¿INFLUYEN LOS NIVELES DE COLESTEROL SANGUÍNEOS EN EL RIESGO DE ATEROSCLEROSIS?

Introducción

El colesterol es fundamental para la vida humana, es necesario tanto para la síntesis de hormonas tales como las adrenales o las gonadales, como para la síntesis de vitamina D o el mantenimiento de las membranas celulares y de las lipoproteínas.

Este compuesto, probablemente uno de los más importantes para la vida humana, ha ido cogiendo una mala fama con el paso del tiempo. Desde la segunda mitad del s. XX y muy influenciado por la sobre alimentación, la aparición de los alimentos altamente procesados y su consumo excesivo, empezaron a dispararse las enfermedades cardiovasculares. Entre ellas, la gran temida aterosclerosis, comúnmente conocida como el taponamiento de las arterias por placa formada por colesterol (entre otros compuestos).

Desde hace varios años se empezó a demonizar las grasas por esto mismo y sobre todo el nivel máximo de colesterol total en sangre saludable se fue reduciendo hasta los 200mg/dl actuales (años atrás estaba en 300mg/dl). Un dato muy importante es que los niveles séricos de colesterol no dependen tanto de su consumo ya que, ante la ausencia de este, nuestro propio organismo lo va a producir. Por ello, no podemos decir que es un compuesto esencial (como por ejemplo los aminoácidos esenciales) debido a que no necesitamos su consumo de forma obligatoria. Ante un consumo elevado nuestro organismo reducirá su producción para equilibrar los valores.

Este dato es una verdad pero a medias, probablemente la habrás leído o escuchado con anterioridad pero debemos entenderla con sentido común. Imaginemos un vaso, podemos llenarlo con agua de otro vaso que tenemos lleno (producción propia) o con agua de una botella externa (consumo dietético). En los dos casos podemos llenar el vaso pero si lo llenas con el agua de la botella y no paras de llenarlo, el agua va a rebosar y habrá un exceso. Esto mismo pasa con dietas muy altas en grasas y excesos calóricos.

En un estudio (Retterstøl, Svendsen, Narverud, & Holven, 2018) se observó que una dieta baja en carbohidratos y muy alta en grasa, aumentaba el colesterol total y concretamente el LDL-C en un 44% en tres semanas. Concretamente lo detectaron con un aumento significativo de apolipoproteína B (veremos más delante de que se trata).

No obstante, hay que añadir que la realización de deporte intenso y frecuente reduce sustancialmente esa elevación ante un consumo elevado o excesivo. La pregunta que queremos tratar en este artículo es si ese LDL aumentado sería preocupante y hasta que nivel. Pero antes de adentrarnos en los problemas vamos a resumir un poco los tipos y funciones de las lipoproteínas.

Lipoproteínas

Las lipoproteínas para simplificar, son los “barcos” trasportadores de grasas (triglicéridos y colesterol) en la sangre. Recordemos que la sangre es un medio acuoso y ya sabemos que ocurre si ponemos aceite en agua, el uno repele al otro. Por eso necesitamos estos “barcos” para poder transportar los compuestos grasos hacia cualquier parte de nuestro organismo.

Existen varios tipos:

• Quilomicrones: Contienen muchos triglicéridos y escaso colesterol, es la lipoproteína más grande de todos. Transportan su contenido del intestino hacia los tejidos.
• VLDL (very low density lipoprotein): Segunda en tamaño, contiene más triglicéridos pero bastante colesterol. Su trabajo es similar a los quilomicrones pero durante su función van perdiendo triglicéridos, fosfolípidos y apoproteínas volviéndose así IDL (lipoproteínas de densidad intermedia) las cuales son convertidas en LDL en el hígado (no todas, otras son degradadas simplemente y terminan su existencia).
• LDL (low density lipoproteín): Las malas de la película, transportan colesterol a los tejidos.
• HDL (High density lipoprotein): Las buenas, eliminan de las células el exceso de colesterol transportándolo al hígado.

Además de todo esto, hay que hacer mención a las apoproteínas o apoliproteínas, los componentes proteicos de cada lipoproteína. Estas nos son muy útiles para detectar que tipo de lipoproteína tenemos ante nuestros ojos ya que cada una contiene una “Apo” específica. Por ejemplo, las LDL se identifican con la apoB100.

Sabiendo todo esto, una lipoproteína (ese “barco” trasportador”) se asemeja a esto:

HDL y LDL, ¿el bueno y el malo?

El LDL se conoce como el malo debido a una de sus funciones, llevar colesterol a los tejidos que lo necesitan. Esto no es algo malo, son los vehículos que permiten que nuestras células consigan el colesterol necesario para realizar sus funciones. Estas lipoproteínas entran en las células de una forma concreta, la endocitosis mediada por un receptor. Las membranas celulares contienen receptores de LDL y estas al unirse a ellas penetran en el citosol donde pueden vaciar su contenido y después vuelven a salir (ver figura 3):

El HDL, conocido como el colesterol bueno, realiza el transporte inverso del colesterol eliminando el exceso presente en tejidos y transportándolo al hígado para que se excrete en la bilis como tal o en formación de sales biliares. Su “apo” es la apoA-I.

Hasta aquí, con esta información básica, es lógico pensar que un exceso de LDL es malo y mantener unos niveles altos de HDL es bueno. Es la lógica que se sigue hoy en día en medicina y en la que se basan las recomendaciones. Más adelante retomaremos este tema en mayor profundidad, vamos a ver si es cierto que es blanco y negro o si hay matices grises.

Entendiendo el perfil lipídico en una analítica

En una analítica convencional nos dan el colesterol total presente transportado en las lipoproteínas (HDL, LDL…) ya sea en sus membranas o en el interior de las mismas en forma de éster de colesterilo.

Arrojando luz al tema

En este punto tenemos más claro como funcionan las lipoproteínas, cuáles son sus funciones y como un LDL elevado puede producir el aumento de placa y favorecer así la arterosclerosis. En un estudio que ya mencioné en el artículo del huevo y el colesterol (Ference et al., 2017) se observa una correlación positiva entre el aumento de LDL y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Esta placa arterial, que se produce detrás de la pared de la arteria, es un “error” de nuestro sistema, nuestra alimentación y estilo de vida, algo falla para que esto se produzca. Si lo pensamos detenidamente, es curioso que nuestro cuerpo fabrique en tanta cantidad y facilidad una lipoproteína (LDL) que puede hacer tanto daño.

La realidad es que las LDL no son tan malas como pensamos, son lipoproteínas muy necesarias para la vida y en un organismo funcionando correctamente no suponen un peligro en su justa medida. Los problemas aparecen con el estrés oxidativo provocado por la vida moderna, no solo por alimentación sino también por la acción del entorno (estrés, contaminantes, etc.). A partir de este punto hablaremos del OxLDL (partículas de C-LDL oxidado), esa lipoproteína oxidada y disfuncional.

En este estudio  de Chen y colaboradores (Chen, Masaki, & Sawamura, 2002) , identificaron el receptor LOX-1 en las células del endotelio (pared vascular). La activación de este receptor por la OxLDL causa cambios en el endotelio y recluta ese LDL oxidado atrapándolo dentro de la pared arterial donde se expone a más oxidación creando un proceso altamente inflamatorio donde se atraen los macrófagos que irán descomponiendo tanto OxLDL como puedan hasta convertirse en células espumosas. Citando del estudio “la expresión aumenta en entornos proaterogénicos que incluyen hipertensión, hiperlipidemia y diabetes (…) la LOX-1 se puede unir a otros ligandos implicados en la patogénesis de la arteriosclerosis como células apoptóticas, plaquetas activadas y bacterias”.

Resumiendo, estos receptores en el endotelio se activarán y estarán más presentes en esas situaciones o patologías oxidativas, el LDL no oxidado no tendría esa capacidad aterogénica y además otros compuestos pueden favorecer su activación. Llegados a este punto podemos entender que quizá el LDL y la cantidad presente no es tanto el problema sino la “calidad” del mismo.

Con esto no pretendemos contradecir las recomendaciones de los grandes organismos de salud cardiovascular. Realmente nos dicen que el colesterol causa enfermedades cardiovasculares, que el LDL en exceso es malo y que consumos altos de grasas saturadas producen aumento de LDL. Esto NO son mentiras pero quizá podríamos catalogarlo como verdades matizables. Como ya he comentado, hay relación directa entre niveles de LDL elevados y arterosclerosis, en estudios que no distinguen el tipo (recordemos la “calidad”) de ese LDL.

Y también es verdad que consumos altos en grasas saturadas producen un aumento de LDL, aunque con presencia de deporte este aumento se ve atenuado o directamente no se produce, como podemos observar en el estudio de Ortega y colaboradores (Ortega, Fernández-Elías, Hamouti, & Mora-Rodriguez, 2013) que ya cité en un artículo anterior. En dos grupos se elevó la ingesta en grasas saturadas, uno con deporte y el otro sin, dando como resultado una elevación de LDL solo en el grupo que no realizaba deporte. Por lo tanto, esas indicaciones que nos dan los organismos de salud no son erróneas, pero son incompletas.

Analizando un estudio de (Sachdeva et al., 2009) sobre más de 200.000 hospitalizaciones de 541 hospitales por enfermedad de la arteria coronaria, prácticamente la mitad tenían sus niveles de lípidos en los parámetros óptimos. Esto quiere decir que presentaban un LDL menor de 100mg/dL. El propio autor concluye que es probable que entonces ese nivel máximo de LDL deba ser reducido (el “malo” es más malo de lo que se pensaba). La verdad es que no podemos afirmar lo contrario tampoco, los mecanismos por los cuales el LDL se oxida y en los que aumenta la expresión del receptor LOX-1 son múltiples y aún no se tienen todos claros. Soltar esa información a la población general probablemente sería catastrófico, al requerir un mayor control sobre la alimentación y el estilo de vida de los pacientes.

Pongamos un ejemplo: Miguel trabaja muchas horas y come “lo que pilla”, le gusta beber alguna cerveza al día, no hace ningún tipo de deporte y le vuelve loco el dulce. Presenta sobrepeso y pocas ganas de cambiar su estilo de vida, cuando el médico le da recomendaciones las acepta a regañadientes, pero su vida es estresante y tiene otras preocupaciones. Piensa que su LDL y colesterol total, que solo están un poco más altos de lo normal no serán para tanto.

Tenemos dos opciones:

1. El médico le insiste en reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol y que intente comer más sano y hacer algo de deporte (simplemente andar un rato cada día). Le insiste en lo malo que es el LDL y que hay que bajarlo a toda costa o en unos años puede tener “un susto”.
2. El médico intenta enseñar a Miguel, puede explicarle todo lo presentado en este artículo y decirle que, aunque tiene un LDL algo alto, si se cuida y evita su oxidación puede no ser tan peligroso.

Creo que salta a la vista que opción es la más adecuada, la A aunque oculte algo de información, será la que más posibilidades tenga de hacer que Miguel reduzca su riesgo aterogénico. Con la opción B Miguel se relajaría al recibir un mensaje de “puede no ser para tanto”. En cualquiera de los dos casos, requiere una mejor alimentación y la inclusión de deporte así que el mensaje A siempre será más adecuado.

Como decía el tío Ben a Piter Parker (Spiderman) “un gran poder conlleva una gran responsabilidad”. Y el conocimiento sin duda es poder por lo que según se utilice puede tener grandes consecuencias, positivas o negativas. En este artículo la intención es otorgaros ese poder (conocimiento) pero siendo sensatos con las conclusiones ya que es probable que en la mayoría de casos lo mejor sea centrarse principalmente en mantener unos niveles de LDL bajos.

OxLDL (partículas de colesterol LDL oxidado)

Es hora de revelar el secreto, como evitar esa oxidación y poder mantener una salud cardiovascular adecuada incluso en contextos de consumos de grasa elevados. Esto es el argumento que defiende en parte la dieta cetogénica alta en grasas, que en cierto modo fue la que seguimos durante la mayor parte de nuestra evolución. Aunque esto último iba acompañado de períodos de ayuno prolongados, una elevada actividad al ser nómadas cazadores, etc. (es importante contextualizar).

Pues bien los factores de riesgo principales no dejan de ser en gran parte los habituales para la mayoría de problemas cardiovasculares:

• Resistencia a la insulina o diabetes
• Síndrome metabólico
• Estrés continuado
• Dietas ricas en azúcares y grasas trans (ultraprocesados)
• Dieta excesiva en PUFAS (grasas poliinsaturadas)
• Exposición a tóxicos (fumar, alcohol, polución…)
• Etc.

Primero vamos a centrarnos en ese proceso oxidativo. Los procesos oxidativos son necesarios para la vida humana, sin oxidación no obtendríamos energía. Vivimos en una producción constante de radicales libres de oxígeno producidas por nuestro metabolismo pero poseemos múltiples mecanismos para poder combatir y tratar ese estrés oxidativo. El problema radica en la cantidad. Un estrés oxidativo excesivo y continuado se escapa a nuestros mecanismos de control antioxidantes (glutatión, catalasa, peroxidasas, etc.). Esto no solo favorece la producción de OxLDL sino también puede producir modificaciones proteicas, daño genético (mutaciones), activación viral, etc.

La teoría del OxLDL ha sido un tema bastante controvertido durante los últimos años que se extiende hasta la actualidad. No obstante, el grueso de la evidencia actual parece dejar claro que todo apunta a ese estrés oxidativo como causa principal del riesgo aterogénico. En esta revisión sistemática de 2013 (Maiolino et al., 2013) se analizaron una gran cantidad de estudios llegando a las siguientes conclusiones:

• La mayoría de datos experimentales sobre animales propensos a la arterosclerosis se benefician del tratamiento con antioxidantes.
• La evidencia que procede de estudios de cohortes demuestra una asociación entre las OxLDL y el desarrollo de placa aterogénica.
• Los resultados de ensayos clínicos aleatorizados que emplean antioxidantes, no reflejan beneficios en poblaciones sanas pero sí en pacientes en alto riesgo.

Como curiosidad, la anterior revisión sistemática cita un estudio (Boaz et al., 2000) sobre pacientes con hemodiálisis con un elevado estrés oxidativo, en el que a los pacientes se les administró vitamina E como antioxidante y placebo en el grupo de control. En los que consumieron la vitamina E los eventos cardiovasculares se redujeron en un 54% y el infarto de miocardio en un 70%. Además en otro estudio (Tepel, van der Giet, Statz, Jankowski, & Zidek, 2003), se administró N-acetilcisteína (NAC) y reveló una disminución significativa del 40% en el criterio de valoración primaria de eventos cardiovasculares. Esto abre otro debate extenso sobre el uso de antioxidantes como tratamiento coadyuvante en pacientes con riesgo oxidativo elevado.

Glicosilación del C-LDL

Podemos observar también una fuerte relación con la diabetes y el consumo de hidratos. Esto es debido a la glicación producida sobre el LDL, una reacción no enzimática de la glucosa y sus metabolitos con los grupos amino libres de la lisina presentes en el LDL produciendo GlycLDL (LDL glicosilado).

Para profundizar en este tema puedes leer una revisión de 2008 (Younis et al., 2008) en la que se destaca la importancia de la glicación de LDL sobre el riesgo aterogénico. En el estudio se observa que las LDL pequeñas y densas son las que están más estrechamente asociadas a la aterogénesis y son más susceptibles a la glicación (las cuales también están más presentes en diabéticos). Antes hablábamos de oxidación (OxLDL), probablemente la glicación y la oxidación están parcialmente interrelacionados, ambas favorecen la expresión del receptor LOX-1 del que hemos hablado anteriormente. Incluso la producción de radicales libres de oxígeno generados por la glicación pueden favorecer la oxidación.

Por todo esto podemos deducir que pacientes con problemas de diabetes o patologías que favorezcan una baja sensibilidad a la insulina, son propensos a padecer un mayor riesgo aterogénico y por lo tanto muy probablemente se verían doblemente beneficiados de dietas reducidas en carbohidratos. En otro estudio sobre diabéticos tipo 2 (Rabbani et al., 2010) se investigó si la ApoB100 del LDL sufre un mayor daño por glicación y oxidación en pacientes diabéticos, incluyendo los pacientes con tratamiento con metformina. Se dividieron en tres grupos: pacientes diabéticos, sujetos sanos y pacientes diabéticos en tratamiento con metformina. Se observó un efecto mayor en los pacientes diabéticos sin tratamiento que en los que se trataban con metformina.

En los gráficos podemos ver las sustancias de residuo finales tras la glicación y el contenido de sulfóxido de metionina de la ApoB100 en pacientes con diabetes, sin y con terapia de metformina. En todos observamos unos niveles superiores en los pacientes diabéticos “Diabetic -Metformin”.

OxLDL y deporte

Como no podría faltar en mis artículos, el deporte es un pilar fundamental de la salud. Igual que observamos una menor elevación de LDL incluso en dietas muy altas en grasas saturadas si se realiza deporte frecuente, vamos a ver que ocurre con su oxidación. Para ello revisamos un ensayo controlado aleatorizado de la International Journal of Sports Medicine (Koh, Park, & Carter, 2018). En el estudio pusieron a 27 obesos (IMC superior a 30) sedentarios y se dividieron entre grupo ejercicio y grupo control. El grupo de ejercicio realizaba 60 minutos de cinta estática a un 70% de la FCmáx. durante 3 días a la semana y durante 4 semanas.

Se recolectaron muestras de sangre en ayunas durante la noche antes y después de esas semanas para analizar lípidos séricos, lipoproteínas-colesterol (LDL-C y HDL-C), OxLDL, etc.

En los resultados (figura 6) vemos como el entrenamiento redujo tanto la OxLDL como la MPO (mieloperoxidasa, una enzima relacionada con el estrés oxidativo) sin alterar el peso corporal u otros parámetros. Esto último es importante ya que habría que realizar estudios a más largo plazo para observar si una reducción de OxLDL se produce directamente por acción del ejercicio o si realmente dicha reducción viene dada por la reducción de LDL-C total.

Conclusiones

Para finalizar este artículo, es importante dejar claro que, si bien la evidencia nos indica que muy probablemente se podrían mantener niveles elevados de colesterol total y LDL en ciertas condiciones, estas no son fáciles de lograr en todo el mundo y en la sociedad moderna. Vivimos en el siglo del estrés, la alta competitividad, la contaminación, los ultraprocesados, la sobre alimentación, etc. Por ello mismo, dar ese mensaje sería erróneo ya que poca gente estaría dispuesta a llevar una vida realmente adaptada a esas necesidades suficientes para reducir esa glicación y oxidación.

No obstante y como siempre vemos, el deporte es un factor clave en la salud. Una persona que siga una dieta alta en grasas saludables, deportista, que evite en gran parte los ultraprocesados y que lleve una vida poco estresante, es probable que pueda presentar unos niveles de salud cardiovascular muy buenos aún con LDL-C realmente altos. Por ello lo ideal sería poder tener referencias de OxLDL, GlycLDL en pacientes, así como del total de partículas de LDL y no del colesterol presente en las mismas (LDL-C). Esos parámetros serían más útiles en analíticas para determinar si pacientes con altos niveles de colesterol presentan riesgo aterogénico o no.

El tema es muy extenso y han quedado en el tintero una buena cantidad de estudios y publicaciones sobre el tema. Lo mejor es tener pensamiento crítico, investigar por uno mismo, sacar las conclusiones propias y ante todo sentido común.

Puntos clave

👉 Aunque gozan de mala fama, tanto el colesterol como las lipoproteínas (LDL en concreto) son imprescindibles para el correcto funcionamiento del organismo.

👉 No hay una correlación 100% directa entre consumo de colesterol y aumento de niveles séricos debido a que, ante un consumo elevado, el organismo deja de producir colesterol. No obstante, todo tiene un límite y niveles muy elevados de colesterol y grasas dietéticas sí producen aumento de niveles séricos.

👉 Hay numerosos estudios que relacionan niveles altos de LDL con riesgo aterogénico, no obstante muchos no distinguen el tipo de LDL.

👉 Existen métodos más concretos para conocer el perfil lipídico en analítica. Distinguir el total de partículas LDL en vez de solo el colesterol presente en ellas mediante la detección de ApoB100 y distinguir cuantas de las mismas están oxidadas o glicosiladas sería más representativo del estado de salud cardiovascular.

👉 Las paredes del endotelio vascular contienen receptores LOX-1, dichos receptores se activan en presencia de OxLDL y otras sustancias facilitando así su introducción y la producción de inflamación e inicio del proceso arterosclerótico.

👉 Las partículas de LDL “sanas” parecen no ser el problema, la oxidación (OxLDL) y glicación (GlycLDL) son las causantes de este LDL disfuncional.

👉 Niveles inferiores de 100mg/dL de LDL-C no aseguran un riesgo bajo aterogénico si gran parte de ese LDL se ve oxidado y/o glicosilado.

👉 Al ser la glicación un riesgo elevado añadido a la oxidación, en pacientes diabéticos o de baja sensibilidad a la insulina, el riesgo aterogénico es mayor (mayor presencia de OxLDL y GlycLDL).

👉 Los antioxidantes pueden tener un papel importante en la prevención y tratamiento coadyuvante de la arteriosclerosis.

👉 El deporte como siempre es un reductor de riesgo. Tanto en el consumo elevado de colesterol y grasas saturadas como en la oxidación del LDL podemos observar que, a diferencia de los grupos control, los niveles de LDL y OxLDL siempre son más bajos.

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