Introducción
Antes de empezar con el diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celiaca (NCGS, Non-celiac gluten sensitivity), me gustaría hacer una breve introducción. La NCGS es un síndrome (conjunto de síntomas y signos clínicos) que se desencadenan ante la ingesta de gluten. No debe confundirse con la enfermedad celiaca ni alergia al trigo a pesar de compartir una sintomatología muy similar (Catassi et al., 2015). De hecho, recientemente se apunta a que quizá no sea el gluten en sí mismo el causante de los síntomas si no los inhibidores del enzima amilasa-tripsina (ATIs, Amylase-Trypsin Inhibitors) o incluso los azúcares fermentables FODMAPs (conocidos por desencadenar síntomas en el síndrome del intestino irritable, SII, y cuya exclusión y posterior reintroducción guiada por un dietista especializado ha demostrado mejorar significativamente los síntomas) (Cárdenas-Torres, Cabrera-Chávez, Figueroa-Salcido, & Ontiveros, 2021; Lacy et al., 2021).
Quizá ya conozcáis los famosos FODMAPs pero los ATI sean más desconocidos, de los cuales me gustaría hablar brevemente. Estas proteínas de carácter enzimático (las enzimas son proteínas) son un conjunto de proteínas de bajo peso molecular que pueden inhibir a las enzimas amilasas (degradadoras del almidón para obtener hidratos de carbono más simples) y tripsina (peptidasa que rompe los enlaces peptídicos de las proteínas para obtener péptidos de menos tamaño y aminoácidos). Los ATIs se encuentran de manera natural en cereales como el trigo, cebada, centeno o espelta y desempañan una función de reserva (especialmente del aminoácido lisina) y protectora del grano ante plagas y parásitos, haciéndoles granos más resistentes y favoreciendo así a la agricultura. En el caso de los humanos, gracias a su estructura terciaria proteica con puentes disulfuro, son altamente resistentes a la digestión al inhibir a los anteriores enzimas, resultando en una mala digestión del almidón y proteínas de los cereales que los contienen. En consecuencia, se desencadena una respuesta inmune innata proinflamatoria que puede afectar a la barra mucosa gástrica al disminuir la permeabilidad intestinal y resultar en la sintomatología característica gastrointestinal y extraintestinal (Reig-Otero, Manes, & Manyes, 2018).
La sintomatología intestinal de la NCGS es muy similar al que se presenta en intolerancias alimentarias, SII y enfermedad celiaca. Sin embargo, también puede presentarse una sintomatología extraintestinal que incluye dolor de cabeza, mente nublada (falta de claridad mental y concentración), fatiga, dolor articular y muscular y manifestaciones cutáneas, común en la enfermedad celiaca. Por tanto, uno se podría cuestionar en qué se diferencia de la enfermedad celiaca. Aunque no es objeto de este artículo, algunas de las diferencias claves son que las personas celiacas presentan los haplotipos HLADQ2 y HLADQ8, una serología diferente y una atrofia vellositaria normalmente mucho más severa que en NCGS. Digamos que la celiaquía sería “el extremo” de la reacción inmunológica ante la ingesta de gluten y cuya exclusión es obligatoria, mientras que en la NCGS mediante una exposición gradual a su ingesta se podría mejorar la tolerancia (Cárdenas-Torres et al., 2021).
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Diagnóstico de la NCGS
Una vez que hemos introducido brevemente la NCGS, trataremos el tema central de este artículo y aún un tanto incierto: cómo se diagnostica la NCGS. En 2015 un conjunto de expertos se reunió para establecer el protocolo diagnóstico de la NCGS, respecto al cual nos referiremos a continuación (Catassi et al., 2015). El primer paso del protocolo diagnóstico es que el paciente exhiba los síntomas anteriores habiéndose descartado la enfermedad celiaca y alergia al trigo, donde es necesario que se continúe consumiendo gluten pues, de lo contrario, los marcadores serológicos pueden resultar negativos. Una vez descartadas, la confirmación diagnóstica se basa en una eliminación y posterior reintroducción del gluten. Durante ambas fases, se evalúa la respuesta clínica, es decir, los síntomas.
Evaluación de los síntomas basales
Al igual que sucede durante el proceso diagnóstico de la enfermedad celiaca, el paciente ha de estar consumiendo gluten durante al menos 6 semanas para así poder evaluar la sintomatología intestinal basal antes de retirar el gluten. Dicha sintomatología queda recogida mediante una tabla-cuestionario de fácil comprensión, que se utilizará de nuevo tras haber retirado el gluten y su posterior reintroducción (Tabla 1), aunque para facilitar el proceso lo dividiremos en varias tablas. Se deben reportar los síntomas durante 2 semanas antes de iniciar la dieta sin gluten, que constituirán los síntomas basales (semanas -2 y -1), así como su intensidad global en una escala numérica.
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Evaluación de los síntomas mediante la dieta sin gluten
Identificados los síntomas basales, el paciente inicia una dieta sin gluten (semana 0). Es importante recalcar que la exclusión del gluten debe realizarse con la ayuda y bajo la supervisión de un dietista especializado que le enseñe cuáles son los alimentos que contienen gluten de manera natural, cuáles pueden estar contaminados, cómo ha de ser su alimentación para evitar carencias nutricionales, recomendaciones a la hora de hacer la compra y culinarias para mejorar la palatabilidad, etc. Si no se hace una dieta totalmente exenta de gluten (por ejemplo, puede existir contaminación de alimentos que naturalmente no contienen gluten pero que pueden contener trazas de gluten al ser manipulados en plantas industriales que manufactura alimentos con gluten, como unas tortitas de arroz que naturalmente no contienen gluten pero que se envasan en una fábrica que comercializa pan de trigo que sí lo contiene) el diagnóstico puede fracasar.
La dieta sin gluten debe llevarse de manera estricta durante 6 semanas, durante las cuales el paciente monitorizará los síntomas recogidos en la Tabla 2. Identificará de 1 a 3 síntomas principales y se considerará que existe mejoría si hay una reducción en la escala de intensidad global de al menos 3 puntos o de un 30% durante 3 semanas de las 6 de dieta sin gluten respecto de los síntomas basales (por ejemplo, si basalmente existía una severidad de los síntomas de 8 (intensidad media-severa), una reducción a 5 puntos (intensidad media) se consideraría una mejoría significativa).
En el caso de que los síntomas persistan, dada su similitud anteriormente señalada con el SII o sobrecrecimiento bacteriano (SIBO), deberán descartarse estas patologías aunque, como profesional, apostaría por haber descartado primero que no se trata de un caso de SII o SIBO, cuyo diagnóstico es relativamente más sencillo; (criterio de Roma IV para SII (Fukudo et al., 2021) y test de hidrógeno espirado o aspirado del intestino delgado para SIBO (Rezaie, Pimentel, & Rao, 2016).
Evaluación de los síntomas durante la reintroducción de gluten
La tercera y última fase es la reintroducción del gluten mediante un ensayo controlado a doble ciego, que explicaremos a continuación. Se recomienda una reintroducción de 8g de gluten preferiblemente en forma de alimento (no cápsulas) como puede ser una barrita de muesli, pan o magdalena. Estos alimentos han de contener una distribución del gluten homogénea, al menos 0.3g de ATIs u 8g de gluten y sin FODMAPs.
Durante una semana se expone a una ingesta de 8g de gluten diaria en forma de los alimentos anteriores, desconociendo tanto el paciente como el profesional si se trata de un alimento con o sin gluten (producto A, doble ciego), seguida de otra semana de dieta estricta sin gluten en la que se ingiere el placebo (producto B, alimentos ejemplo anteriores pero con o sin gluten, para lo cual es necesario que ambos con y sin gluten sean idénticos sensorialmente), monitorizando los síntomas anteriores (Tablas 1 y 2). De nuevo, se considera una mejoría significativa si hay una reducción de la severidad de los síntomas del 30%. Tanto en la semana de dieta con y sin gluten, se aconseja seguir dietas los mas similares posibles en cuanto a fibra, grasa, proteína y carbohidratos para evitar que algún otro nutriente pueda ser el desencadenante de los síntomas. Esta exposición al gluten es similar a los test de provocación de alimentos, donde se presenta el componente o alimento problemático sospechado y se evalúa la respuesta ante la ingesta, solo que en el caso de la NCGS la exposición es prolongada (semanas), no es un test puntual.
Se presenta en la Figura 3 un diagrama de flujo sobre esta fase final del proceso diagnóstico.
Seguimiento de la eliminación y/o reintroducción de gluten
Durante las fases de eliminación y reintroducción del gluten es recomendable la medición de biomarcadores como los anticuerpos anti-inmunoglobulinas G antiendomisio (IgG-AGA) que aparecen de manera más frecuente (50%) que otros biomarcadores serológicos en NCGS frente a la población general ante la ingesta de gluten. Sin embargo, dada la breve eliminación y reintroducción del gluten podría no ser muy acertada su medición y por ello aún se busca un o unos biomarcadores que sean específicos para la NCGS y que pudiesen verse modificados ante la ingesta de gluten (Cárdenas-Torres et al., 2021). Estos biomarcadores podrían ser de gran utilidad para los dietistas y médicos digestivos, pues si el paciente sigue reportando síntomas, podrían medirse para cerciorarse del cumplimiento estricto de la dieta sin gluten.
Puntos clave
👉 La NCGS es un síndrome que no debe confundirse con la enfermedad celiaca, alergia al trigo, intolerancias alimentarias u otras patologías de índole digestiva, que a día de hoy ya presenta un protocolo diagnóstico individual y no por exclusión de las anteriores.
👉 El diagnóstico requiere de la presencia de los síntomas típicos y se basa en 3 fases; evaluación de los síntomas iniciales (cuáles y severidad global) durante la dieta con gluten, tras retirar el gluten y al reintroducirlo.
👉 Aún quedan por elucidar biomarcadores específicos de la NCGS que permitan evaluar la adherencia del paciente a la dieta sin gluten.
BIBLIOGRAFÍA
📄 Cárdenas-Torres, F. I., Cabrera-Chávez, F., Figueroa-Salcido, O. G., & Ontiveros, N. (2021). Non-celiac gluten sensitivity: An update. Medicina, 57(6), 526. https://doi.org/10.3390/medicina57060526
📄 Catassi, C., Elli, L., Bonaz, B., Bouma, G., Carroccio, A., Castillejo, G., et al. (2015). Diagnosis of non-celiac gluten sensitivity (NCGS): The salerno experts’ criteria. Nutrients, 7(6), 4966-4977. https://doi.org/10.3390/nu7064966
📄 Fukudo, S., Okumura, T., Inamori, M., Okuyama, Y., Kanazawa, M., Kamiya, T., et al. (2021). Evidence-based clinical practice guidelines for irritable bowel syndrome 2020. Journal of Gastroenterology, 1-25. https://doi.org/10.1007/s00535-020-01746-z
📄 Lacy, B. E., Pimentel, M., Brenner, D. M., Chey, W. D., Keefer, L. A., Long, M. D., et al. (2021). ACG clinical guideline: Management of irritable bowel syndrome. Official Journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 116(1), 17-44. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001036
📄 Reig-Otero, Y., Manes, J., & Manyes, L. (2018). Amylase–trypsin inhibitors in wheat and other cereals as potential activators of the effects of nonceliac gluten sensitivity. Journal of Medicinal Food, 21(3), 207-214. https://doi.org/10.1089/jmf.2017.0018
📄 Rezaie, A., Pimentel, M., & Rao, S. S. (2016). How to test and treat small intestinal bacterial overgrowth: An evidence-based approach. Current Gastroenterology Reports, 18(2), 8. https://doi.org/10.1007/s11894-015-0482-9
🥕🎃 Soy amante de las ciencias de la salud y especialmente de la Nutrición clínica, metabolismo y fisiología humana 🥑🥬
🥚🥛 Dietista-Nutricionista e Investigadora en Reino Unido 🇬🇧
