¿COMO DIAGNOSTICAR EL SIBO Y CUAL ES SU PREVALENCIA?

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El SIBO parece ser cada vez más prevalente en diferentes estados patológicos. Hacer un correcto diagnóstico nos facilitará adecuar el tratamiento para su correcta erradicación, que en ocasiones se vuelve bastante complicado.

En este artículo vamos a ver que es el SIBO, algunas de las disfunciones orgánicas y funcionales que pueden provocarlo, pero veremos con más detalle las pruebas de diagnóstico y la prevalencia de SIBO en patologías habituales, como la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de intestino irritable. He decidido dosificar para que se pueda digerir mejor la información, y por ello la parte de tratamiento (antibióticos, dietoterapia, etc) la dejo para otro artículo, que estará disponible en unas semanas.

¿Qué es el SIBO?

SIBO son las siglas en inglés de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Como ya vimos en el primer artículo del blog, estamos colonizados por microorganismos a lo largo de todo el tubo digestivo, aumentando en cantidad desde el estómago hasta el colon. El SIBO aparece cuando se da un crecimiento excesivo de microorganismos en el intestino delgado, también se puede dar un crecimiento en exceso de microorganismos patógenos sin que tengamos un aumento total de microbios. Este exceso de bacterias, provoca un fermentación en zonas que no debería darse, a los alimentos ingeridos, provocando así los síntomas más comunes como hinchazón, diarrea, gases, dispepsia, estreñimiento, etc.

Disfunciones y causas

Puede haber una o varias disfunciones que causen SIBO, en algunos casos junto a otra patología subyacente. Pero todo aquello que afecte, a nivel orgánico y funcional, a las diferentes barreras encargadas de mantener controlada tanto la cantidad como la calidad, de la población de microorganismos en nuestro intestino delgado, serán factores de riesgo para desarrollar SIBO.

Vamos a ver cuáles pueden ser estas a que nivel pueden darse estas disfunciones y sus posibles consecuencias, mencionadas en la última guía clínica sobre SIBO (Pimentel et. al, 2020).

Ácidos biliares: tienen un efecto bactericida, evitando así un sobrecrecimiento de bacterias patógenas, sobre todo de aquellas que no sinteticen la enzima BSH, una enzima encargada de descomponer los ácidos biliares. Un déficit de ácidos biliares puede ser causado por problemas hepáticos como la cirrosis

Ácido gástrico: encargado de eliminar la mayoría de microorganismos que ingerimos en los alimentos. Un déficit de este ácido puede producirse por infección de Helicobacter Pylori, enfermedades autoinmunes, bypass gástrico, anemias, y por un uso excesivo de fármacos inhibidores de la bomba de protones, ya que su mecanismo de acción actúa precisamente inhibiendo la secreción de ácido.

Enzimas pancreáticas: las enzimas pancreáticas son las principales encargadas de terminar la digestión y descomponer los alimentos ingeridos. Un déficit de estas enzimas provoca una digestión menos eficiente, dejando así más sustratos para las bacterias. Puede ser causado por insuficiencia pancreática exocrina, pancreatitis, etc.

Motilidad intestinal: cualquier alteración que afecte a la motilidad, principalmente provocando un descenso de esta, creará un entorno más favorable para un sobrecrecimiento bacteriano. Esta afectación de la motilidad puede ser causada por miopatías digestivas (enfermedades autoinmunes que atacan al tejido muscular), seudoobstrucción intestinal, disfunción mitocondrial, síndrome de intestino irritable, diabetes, cirugías, sobre todo aquellas que afecten a la estructura intestinal, fármacos antidiarreicos, opiáceos y en definitiva cualquier alteración que cause una disfunción en la motilidad intestinal.

Válvula ileocecal: es la válvula que separa el intestino delgado del colon, por lo que un mal funcionamiento de esta puede hacer que pase contenido del colon al intestino delgado, como por ejemplo microorganismos. Importante en cirugías donde hay una resección completa de esta válvula.

Estado del sistema inmunitario: sobre todo del sistema inmunitario que encontramos en la mucosa del intestino, ayudará a controlar la composición bacteriana de nuestro intestino, tanto en cantidad como en calidad. Cualquier causa que afecte al peor funcionamiento del sistema inmune, será un factor de riesgo para desarrollar SIBO, por ejemplo en pacientes inmunodeprimidos por tratamientos con quimioterapia y radioterapia.

Muchos de estos sistemas pueden ser afectados simultáneamente en estados patológicos como la obesidad, la diabetes, celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable, hipotiroidismo, SIDA…

¿Cómo podemos diagnosticar el SIBO?

Para la detección de SIBO se utilizan dos pruebas, una de ellas sería el test de aliento y la otra el aspirado y cultivo del intestino delgado, considerado como el estándar de oro, pero menos usada por ser más invasiva y requerir mayores recursos médicos y económicos.

Test de aliento

Antes de realizar el test de aliento debemos tener en cuenta algunas consideraciones con el objetivo de tener unos resultados lo más precisos posibles. Según el consenso de América del Norte (Rezaie et al. 2017), antes de la prueba de aliento se sugiere tener en cuenta los siguientes puntos:

  1. Evitar el consumo de antibióticos 4 semanas antes de la prueba.
  2. No se llego a una posición firme sobre la interrupción del tratamiento con pro- y prebióticos antes de la prueba. (ante la duda, mejor evitarlos las semanas previas)
  3. Evitar los laxantes y agentes procinéticos, siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan, al menos 1 semana antes de la prueba de aliento.
  4. Evitar alimentos fermentables como los carbohidratos complejos, el día previo a la prueba.
  5. Se sugiere un periodo de ayuno de 8 a 12 horas antes de la prueba.
  6. Evitar fumar el mismo día de la prueba.
  7. Minimizar la actividad física durante la prueba.
  8. No es necesario suprimir la toma de inhibidores de la prueba de protones antes de la prueba.

En el test de aliento se busca un aumento de hidrógeno y/o metano, que será causado por la fermentación excesiva en el intestino delgado de un sustrato ingerido previamente. Según el consenso de América del Norte, el sustrato será 75g de glucosa o 10g de lactulosa junto a un vaso de agua, que debemos ingerir justo antes de comenzar con la toma de muestras de aliento. Una vez ingerido el sustrato, se medirán cada 15-25 minutos el metano, hidrógeno y dióxido de carbono espirado, este último para asegurar que la prueba es de calidad y no alcanza valores inferiores a 1,4% a lo largo de 3 horas. (Pimentel et. al, 2020).

Resultados positivos:

Hidrógeno (H2): Si en los 90-120 minutos posteriores a la ingesta del sustrato, vemos un aumento de hidrógeno exhalado por encima de 20ppm (partes por millón) consideraremos la prueba como positivo en SIBO. (Rezaie et al. 2017)

Metano (CH4): Consideramos un diagnóstico positivo si, dentro los primero 90-120 minutos tenemos una cantidad igual o mayor a 10ppm durante la prueba. (Rezaie et al. 2017) En este caso un resultado positivo no parece asociarse con bacterias, sino con arqueas, denominadas metanógenos por la liberación de este gas (metano). Methanobrevibacter smithii la arquea principal productora de este gas, al ser el metanógeno predominante en el intestino humano. En este caso el término propuesto IMO (sobrecrecimiento intestinal de metanógeno) parece ser más acertado.

Figura 1. A: test positivo en hidrógeno; B: test positivo en metano; C: test negativo. (Pimentel et. al, 2020).

Sulfuro de hidrógeno (H2S): es otro gas producido por las bacterias intestinales, pero todavía no disponemos de pruebas comerciales para su detección, aunque parece haber algunos ensayos donde ya se han usado mediciones de 4 gases, H2, CH4, H2S.

Fisiológicamente esta prueba se basa en la cantidad basal que producimos de los gases mencionados, son muy bajos o nulos a no ser que se produzca fermentación por microorganismos. Por esto se usan sustratos que puedan ser fermentados.

De forma normal la glucosa se absorbe casi en su totalidad en el duodeno proximal sin generar fermentación, y la lactulosa llegaría al colón prácticamente intacta. Por lo tanto si el H2 y el CH4 pueden detectarse en muestras de aliento por encima de los valores indicados, significa que son consecuencia de la fermentación de los sustratos por microbios en el intestino, desde donde se absorberían al torrente sanguíneo y los espiraríamos a través de los pulmones.

Es preferible el uso de lactulosa como sustrato en diabéticos, para evitar hiperglucemias. Importante tener en cuenta que la prueba con glucosa, nos indicará un sobrecrecimiento solamente en la zona proximal del intestino delgado (duodeno), siendo menos específica para SIBO en zonas más distales del intestino delgado (yeyuno e íleon). Esta prueba tiene algunas limitaciones, como dar falsos negativos en casos de SIBO en el intestino delgado distal o falsos positivos en personas con tránsito rápido, donde el sustrato llegaría al colon de forma prematura.

Aspirado y cultivo del intestino delgado

Es una prueba más invasiva que la anterior, ya que se hace uso de un endoscopio para hacer un aspirado duodenal de 3-5 ml, seguidamente la muestra se envía a un laboratorio de microbiología para su cultivo. Una concentración igual o mayor 103 UFC/ml (unidades formadoras de colonias por ml) se considera positivo para SIBO, aunque todavía hay cierta controversia debido a la estandarización de la zona donde se toma la muestra, siendo normalmente en la parte distal del duodeno o en la primera porción del yeyuno. Si la muestra se toma en el yeyuno el límite de 103 UFC/ml parece ser menos acertado, debido a que de forma normal hay una mayor concentración microbiana en esa zona.

Esta prueba tiene algunas limitaciones, como la posible contaminación con microbiota oral y esofágica, que puede provocar falsos positivos. Otra limitación es que no todas las bacterias del intestino se pueden cultivar, así como la distribución irregular de estas a lo largo del intestino, siendo complicado que una muestra sea representativa de lo que ocurre en todo el intestino delgado (TGO Achufusi et. al., 2020).

Un aspirado y cultivo puede aportarnos algunas ventajas respecto al test de aliento, como detectar la diversidad y los filos predominantes. En un estudio reciente, se hicieron aspirados del intestino delgado y cultivos a 140 sujetos, según los recuentos de >103 UFC, 42 sujetos fueron clasificados como positivos en SIBO. Las muestras de todos los sujetos fueron sometidas a la secuenciación del gen ARNr 16S, tras ser cultivadas y sometidas a varias rondas de PCR para la amplificación de las muestras (Leite G. et al. 2020).

Hago un inciso para que se pueda comprender mejor lo que comentaré a continuación.

La clasificación de los seres vivos se divide en diferentes categorías taxonómicas, a partir de las que se van haciendo subdivisiones en base a las similitudes y antepasados comunes. Lo que me interesa es que entendáis el orden de estas divisiones, que sería: dominio > reino > filo > clase > orden > familia > género > especie. Dentro de cada nivel nivel puede haber subniveles, como por ejemplo subespecies, subgéneros, etc. Lo importante es entender que no es lo mismo hablar de una clase bacteriana que de una especie, esta última sería mucho más específica.

Como se puede apreciar en la tabla 1 y la figura 2, los tres filos bacterianos dominantes identificados en sujetos sin SIBO fueron Firmicutes (64%), Actinobacteria (13%) y Proteobacteria (11%), seguidos de proporciones más pequeñas de Fusobacteria, Bacteroidetes y TM7. La diferencia más significativa fue la reducción del filo Firmicutes y el aumento del filo Proteobacteria (37%), que fue 3,19 veces mayor que en sujetos no SIBO.

Tabla 1. Diferencias en el porcentaje de los filos predominantes en las muestras de sujetos con SIBO y sin SIBO (Leite G. et al. 2020).

En la figura 2 se pueden ver los resultados de la tabla de la tabla 1. El orden en el que se representan sería desde el reino (bacterias en este caso) barra circular interior azul casi al completo, y terminando en la barra circular más externa donde se representan las especies, muchas de ellas no secuenciadas.

Figura 2. Representación del microbioma duodenal. A: sujetos sin SIBO, B: sujetos con SIBO (Leite G. et al. 2020).

Este aumento de la abundancia relativa del filo Proteobacteria en sujetos SIBO se asoció con una disminución de la abundancia relativa del filo Firmicutes y, en menor medida de otros filos (Tabla). Dentro del filo proteobacteria, se destaca un aumento de la clase Gammaproteobacteria en sujetos con SIBO, que incluye varios patógenos clínicamente relevantes.

La familia predominante dentro de la clase Gammaproteobacteria en sujetos con SIBO, fue Enterobacteriaceae (89%), seguidas de las familias Aeromonadaceae y Moraxellaceae. La abundancia relativa de estas familias se asoció con síntomas gastrointestinales autoinformados por los sujetos, por ejemplo, la abundancia de Enterobacteriaceae se correlacionó con mayor hinchazón y la familia Aeromonadaceae se correlacionó con la urgencia con la evacuación intestinal.

Las abundancias relativas de varios géneros de estas familias también aumentaron en sujetos con SIBO en comparación con sujetos sin SIBO, incluyendo Klebsiella y Escherichia / Shigella de la familia Enterobacteriaceae, un género desconocido de la familia Aeromonadaceae, y Acinetobacter un género desconocido de la familia Moraxellaceae.

Todo esto nos acercará a tratamientos más específicos en base a las diferencias en la abundancia y predominancia bacteriana. A pesar de las limitaciones de esta prueba, será recomendable hacerla en aquellos pacientes con SIBO recurrente y resistente al tratamiento antibiótico.

Prevalencia de SIBO en la EII y el SII

Dentro de las múltiples patologías que pueden ir acompañadas de SIBO voy a centrarme en dos de ellas, dentro de las que podemos encontrar subtipos. Una de ellas es el síndrome de intestino irritable (SII), donde hay subtipos con predominancia de diarrea (SII-D), estreñimiento (SII-E) y mixto (SII-M), y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que se subdivide en colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de crohn (EC).

Hasta el momento no se sabe si estás patologías son causa o también pueden ser consecuencia en el desarrollo del SIBO, es posible que en la mayoría más bien sean consecuencia, pero no hay una postura firme al respecto.

SIBO y EII

En la primera y única revisión sistemática y metaanálisis sobre la prevalencia de SIBO en EII, se incluyeron 11 estudios con un total de 1175 pacientes con EII y 407 personas sanas, 5 estudios de casos con controles, lo que quiere decir que se incluía un grupo control sano para poder comparar, y 6 estudios de cohortes, donde no hay grupo de control sano, pero útiles para el objetivo de la revisión (Shah et al., 2019).

Figura 3. Diagrama de bosque que indica una mayor prevalencia de SIBO en pacientes con EII. (Shah et al., 2019).

Se observó una prevalencia del SIBO del 22,30% en comparación con los controles sanos. Dentro de los pacientes con EII, la prevalencia fue mayor en enfermedad de Crohn (EC) 24,4%, respecto al 14,3% en pacientes con colitis ulcerosa (CU), medido mediante test de aliento. La prevalencia de SIBO también fue 2,4 veces mayor en pacientes de EC con cirugías previas, respecto a sujetos con EC sin cirugías. Los pacientes con EII positivos en SIBO registraron un aumento significativo de los síntomas abdominales inespecíficos (hinchazón, flatos, saciedad), meteorismo, pérdida de peso, heces blandas y aumento de la frecuencia de las deposiciones. Aunque la valoración de síntomas no debe usarse para el diagnóstico.

Se pueden encontrar ciertas limitaciones en esta revisión sistemática, como la prueba de detección de SIBO, en ningún de los estudios incluidos se usó el aspirado y cultivo. Tampoco se valoró el uso de inhibidores de la bomba de protones, y uno de los estudios de casos y control, incluyó en el grupo control a sujetos con síntomas gastrointestinales inexplicables, en lugar de a sujetos sanos, lo que puede sobreestimar la prevalencia de SIBO, según exponen los autores.

SIBO y SII

En cuanto a la prevalencia de SIBO en pacientes con SII me basaré en un metaanálisis de 25 estudios de casos y controles, donde se incluyeron 3.192 sujetos con SII diagnosticados por los criterios de Roma II y III, y 3.320 controles (Shah et al., 2020). La prevalencia general fue de un 31% en comparación con un 20,9% en los controles, (OR 3,7). Hubo cierta heterogeneidad en los resultados, debido por ejemplo a que 4 de los estudios incluidos tenían un grupo control con pacientes que sufrían síntomas gastrointestinales inexplicables en lugar de ser controles sanos. Al excluir esos estudios, el OR (un parámetro estadístico que indica asociación entre variables) era de 4,9 en lugar de 3,7 lo que indica una mayor asociación entre SIBO y SII. En cambio, si solo se compara la prevalencia de SIBO en los cuatro estudios donde no se incluyeron controles sanos, vemos como el OR baja a 1,3 debido a que había mayor prevalencia de SIBO en esos controles con patología gastrointestinal inexplicable.

Figura 4. Diagrama de bosque, donde la tendencia a tener SIBO en SII fue positiva, los estudios con * son los que cumplieron con los criterios de un diseño de alta calidad.

La prevalencia de SIBO no era la misma al utilizar diferentes métodos diagnósticos, cuando se usaba el test de aliento con lactulosa la prevalencia era 3,6 veces mayor en pacientes con SII y 7,6 veces mayor en controles, respecto a cuando la prueba diagnóstica era un test de aliento con glucosa. La prevalenciadifería dependiendo del subtipo de SII, siendo más frecuente en SII-D 35,5%, en comparación al 22,5% en SII-E, y 25,2% en SII-M. Y por último comentar, que la prevalencia de SIBO con un test de metano positivo (IMO) fue 3 veces mayor en SII-E.

Prevalencia de un test de aliento positivo para metano en EII y SII

Este mismo año se publicó la primera revisión sistemática y metaanálisis de 17 estudios, donde se evaluó la prevalencia de un test de aliento positivo en metano en pacientes con SII y EII. Se incluyeron 1653 pacientes con SII y 713 controles; y 626 pacientes con EII y 497 controles (A. Gandhi et al., 2021).

La prevalencia de metano positivo fue del 25% en pacientes con SII (OR 1,2) lo que no difería de la prevalencia respecto a los controles, pero si se analiza la prevalencia por subtipos, en SII-E se encontró una prevalencia 3 veces mayor (OR 3,1), pero entre el subtipo SII-D y el control no se observó diferencia.

En general no se asoció un metano positivo en pacientes con EII (OR 0,5) aunque si había mayor prevalencia de metano positivo en aquellos que tenían colitis ulcerosa (CU) respecto a los que padecían enfermedad de crohn (EC), 20,2% y 5,3% respectivamente. Pero en ambos casos había un menor porcentaje de positivos para metano respecto a los controles sanos. ¿Podría ser porque en estos pacientes la mayoría de veces suele haber un tránsito acelerado?

No está claro si los aumentos de metano se deben a un crecimiento de bacterias metanogénicas causado por un tránsito lento, o si mayores cantidades de metano ralentizan el tránsito.

Conclusiones

A pesar de tener evidencia de ”calidad”, hay todavía muy poca. Y pongo calidad entre comillas porque las propias pruebas diagnósticas presentan varias limitaciones, pudiendo dar resultados falsos positivos o falsos negativos. A parte de no haber una estandarización de los sustratos utilizados en los estudios, siendo la mayoría glucosa o lactulosa. El aspirado y cultivo tomado como estándar de oro por algunos autores, tiene varias limitaciones a parte de la posible contaminación comentada o la dificultad del cultivo de algunas especies bacterianas anaeróbicas, y las limitaciones de la secuenciación mediante el gen ARNr 16S. A pesar de esto, parece haber una clara prevalencia en diferentes subtipos de las patologías digestivas mencionadas, que no serían las únicas donde se ha visto. Sufrir alguna dolencia o patologías que curse con sintomatología gastrointestinal, aunque el origen de la patología no sea digestivo, puede hacer que sea recomendable valorar un posible SIBO para mejorar la calidad de vida del paciente, reduciendo la sintomatología y la causa subyacente del SIBO, cuando sea posible.

Otro punto importante es si realmente el SIBO debe ir acompañado si o si de síntomas, algo que no se comenta en ningunas de las referencias citadas, excepto en la guía clínica de 2020, donde recomienda tener en cuenta el principal síntoma del SIBO, la hinchazón. Se recomienda que debe estar presente al menos el 50% de lo días, para inscribir a los pacientes a un ensayo clínico. Esto puede darnos a entender que en un positivo de SIBO, sin ningún síntoma aparente especialmente hinchazón, podría ser un falso positivo.

En los próximos años seguramente iremos viendo pruebas que medirán algunos parámetros extra, como las pruebas de aliento que medirán 4 gases, incluyendo el H2S comentado en este artículo. O cápsulas endoscópicas que permitirán tomar muestras a diferentes niveles del intestino, no solo en una zona concreta como ocurre con el aspirado, así como mejoras en el cultivo y la secuenciación para detectar con mayor precisión la cantidad y calidad de las especies microbianas.

Puntos clave

👉 Las causas exactas del SIBO sigue siendo desconocidas en muchos casos, aunque se conocen varios factores que predisponen a su desarrollo y que pueden ser dianas de tratamiento para evitar recidivas.

👉 Las pruebas de aliento, tanto con glucosa como con lactulosa, son la prueba diagnóstica más utilizada, aunque tienen varias limitaciones que debemos tener en cuenta.

👉 El aspirado y cultivo es considerado el estándar de oro para el diagnóstico, pero también presenta varias limitaciones y dista de ser la prueba perfecta a día de hoy.

👉 Se están buscando nuevas técnicas para el diagnóstico, donde se reduzcan las limitaciones comentadas y el diagnóstica sea más certero.

👉 La evidencia actual apunta a una mayor prevalencia de SIBO en la EII y el SII, sobre todo en algunos subtipos. Pero la cantidad de evidencia es baja, y se necesita estandarizar las pruebas diagnósticas.

👉 El autodiagnóstico por sintomatología no tiene ninguna validez, siempre debemos recurrir al diagnóstico con test de aliento, y/o aspirado y cultivo, y reforzarlo con la sintomatología existente.

👉 Hay otros tipos de SIBO, a parte del IMO mencionado en este artículo, como el SIFO (sobrecrecimiento de hongos en el intestino delgado) que se trataran en futuros artículos.

BIBLIOGRAFÍA

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📄 Gandhi, A., Shah, A., Jones, M. P., Koloski, N., Talley, N. J., Morrison, M., & Holtmann, G. (2021). Methane positive small intestinal bacterial overgrowth in inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. Gut microbes13(1), 1933313. https://doi.org/10.1080/19490976.2021.1933313

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Soy un amante de la ciencia, pero sobre todo de aquella relacionada con la nutrición clínica, fisiología y suplementación.

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🧬Estudiante de Laboratorio clínico y biomédico.

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