ENFERMEDAS DIGESTIVAS COMO DESENCADENANTES DE TCA

Introducción

El Síndrome del Intestino Irritable (SII o IBS por sus siglas en inglés de Irritable Bowel Syndrome) es un trastorno digestivo funcional que afecta al 5 % de la población mundial y que es responsable de más del 50 % de las consultas en gastroenterología. Su etiopatogenia puede ser multifactorial y entre las posibles causan se encuentran una mayor sensibilidad al dolor (hipersensibilidad con hipervigilancia al dolor, a movimientos intestinales y aumento del estrés), disfunción motora gastrointestinal, microinflamación, alteración de la barrera mucosa intestinal, cambios en la composición de la microbiota colónica, malabsorción de nutrientes (especialmente de FODMAPS), aumento de la concentración intraluminal de sales biliares o infecciones (SII postinfeccioso, por ejemplo tras SIBO), entre las más destacadas .

Diagnóstico

Tras la Semana de Enfermedades Digestivas (Digestive Disease Week®, DDW) en 2006, se estableció el primer consenso diagnóstico del SII, el criterio de Roma III. A partir de esta fecha, se deja atrás el diagnóstico por exclusión de otras enfermedades digestivas para el SII (Chey, 2006). De hecho, las guías americanas de este año 2021 categorizan este diagnóstico positivo y no por exclusión como una recomendación fuerte y con alta calidad de evidencia. Tras sufrir varias modificaciones el criterio de Roma III, el diagnóstico actual del SII se fundamenta en el criterio de Roma IV (Lacy & Patel, 2017). Debe padecerse de dolor abdominal durante al menos 1 día de la semana en los últimos 3 meses, haber comenzado 6 meses antes de la consulta (momento del diagnóstico) y asociado con 2 o más de los siguientes criterios (Rome Foundation, 2016):

• Relacionado con la defecación.
• Asociado con cambios en la frecuencia defecatoria.
• Asociado con cambios en la forma de las heces.

Así pues, existen 3 tipos de SII en función del tipo de heces predominante:

• SII con predominio de estreñimiento (SII-E o IBS-C): más del 25 % de los movimientos
  intestinales corresponden a heces en la escala de Bristol del tipo 1 o 2 y menos del 25 %
  del tipo 6 o 7.
• SII con predominio de diarrea (SII-D o IBS-D): más del 25 % de los movimientos
  intestinales corresponden a heces en la escala de Bristol del tipo 6 o 7 y menos del 25 %
  del tipo 1 o 2.
• SII mixto (SII-M o IBS-M): más del 25 % de los movimientos intestinales corresponden a
  heces en la escala de Bristol del tipo 1 o 2 y más del 25 % del tipo 6 o 7.

En caso de no poder clasificarse en ninguna de las categorías anteriores, hablaríamos de SII sin
clasificar (IBS-U), reportándose que el estreñimiento y la diarrea son eventos de rara ocurrencia.

Además del dolor abdominal, con frecuencia se manifiestan otros síntomas como distensión abdominal, heces acompañadas de moco, urgencia y esfuerzo defecatorio, tenesmo (sensación de evacuación incompleta), dolor epigástrico, fibromialgia, síndrome de fatiga crónico, dolor pélvico crónico y dolor mandibular. Dado que es una enfermedad crónica de origen posiblemente multifactorial desconocido, aún no existe un tratamiento eficaz en la totalidad de los pacientes, quienes padecen de periodos de remisión (disminución de la severidad de los síntomas) con fases activas (mayor sintomatología).

Sin duda, es un trastorno funcional que afecta a la calidad de vida del paciente pues, los síntomas característicos y la alteración del hábito defecatorio, repercuten en su vida laboral, social y personal. En su día a día los horarios suelen verse condicionados por el ritmo defecatorio (por ejemplo, levantarse más temprano para poder defecar de una manera relajada y evitar y/o minimizar futuro dolor abdominal), en las comidas fuera de casa (pudiendo desarrollar incluso un trastorno de la conducta alimentaria por el miedo a comer alimentos que les desaten y/o exacerben síntomas o la vestimenta según el hinchazón abdominal (ropa holgada y cómoda), entre otras muchas alteraciones diarias a consecuencia de la enfermedad.

Introducción a la relación entre los TCA y los trastornos digestivos

Aquellas personas que padecen de un Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA) suelen reportar síntomas gastrointestinales. Durante la misma enfermedad y proceso de recuperación, donde el peso suele fluctuar (subida o bajada según el estado nutricional y la reeducación en los hábitos alimentarios, con frecuencia reportan dolor, hinchazón y distensión abdominal, náuseas, borborigmo (ruidos intestinales), alteración del hábito defecatorio (en frecuencia y consistencia de las deposiciones por vaciamiento gástrico alterado), acidez epigástrica y regurgitación, disfunción del suelo pélvico, entre otros. Frecuentemente algunos de estos síntomas pueden ser consecuencia del uso abusivo de laxantes, provocación del vómito, restricción alimentaria o desnutrición severa (Riehl & Scarlata, 2021).

Sin embargo, tampoco debería descartarse la posibilidad de que se trate de una justificación del paciente por miedo a recuperarse. Por ejemplo, el paciente puede reportar dolor estomacal como razón por la que no come lo suficiente y así evitar ser juzgado por su TCA o presionado a comer. Ello no quiere decir que deba ser tachado de “excusa” para no comer, pues también hay que escuchar al paciente, entablar una alianza terapéutica donde se confíe en el profesional y viceversa. Siendo enfermedades repletas de engaños, la sinceridad es fundamental por ambas partes.

Ahora bien, podemos mirarlo desde otro punto de vista, que sean los síntomas gastrointestinales los que precedan al TCA. Sí, has leído bien, que una clínica digestiva sea un factor precipitante de un trastorno alimenticio. Las alteraciones en el eje intestino-cerebro son bidireccionales, como vimos en este artículo, y la literatura reciente sugiere una conexión entre SII, Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII), enfermedad celiaca o dispepsia intestinal y los TCA (Stanculete et al., 2021; Wiklund et al., 2021) como anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por atracón, entre los más comunes recogidos en los manuales CIE-11 o DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013; WHO, 2011). Resulta curioso que esta relación se refuerza en el colectivo femenino, siendo las mujeres las que sufren con mayor prevalencia SII y TCA (un estudio de control de 456 casos observó una prevalencia de 29.4 % en mujeres vs. 15.1 % en hombres). No obstante, hay que interpretar los ratios de prevalencia con cierta cautela, pues existe un alto porcentaje de TCA no diagnosticados, categorizados como inespecíficos, al no cumplir con todos los criterios diagnósticos de cada trastorno alimenticio recogido en los manuales y, aquí, también entran los hombres. Los varones por estigma social de los TCA “son enfermedades de mujeres”, porque no acuden a centros de atención primaria con la misma frecuencia que ellas, por un perfil más introvertido a nivel emocional (represión de sentimientos y emociones) hace que la cifra de prevalencia se desplace a la población femenina, infraestimando la prevalencia de casos de TCA en varones aun existiendo un aumento alarmante de casos (Strother et al., 2012).

SII como desencadenante de TCA

Dos tercios de aquellos que sufren de SII asocian a la comida como desencadenante de sus síntomas digestivos, lo que tiende a conducirles a dietas restrictivas con la esperanza de minimizar los síntomas. A diferencia de un TCA, una conducta alimentaria alterada de este estilo no tiene como prioridad la pérdida de peso, alcanzar un cuerpo delgado o lo que uno mismo considere estético. 

En los manuales DSM-5 y CIE-11 mencionados anteriormente, no solo se recogen los TCA típicos como anorexia y bulimia nerviosa o trastorno por atracón. También quedan recogidos otros TCA menos prevalentes como:

• Trastorno de evitación o restricción de la ingestión de alimentos: trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos como falta de interés aparente por comer o alimentarse, evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos, preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas
• PICA: Ingesta persistente de sustancias no nutritivas e inapropiadas, como tierra (geofagia), hielo o bebidas heladas (pagofagia), pelos (tricofagia), excrementos (coprofagia), etc.
• Trastorno de rumiación: consiste en la regurgitación repetida de la comida ingerida, seguida de su nuevo procesamiento (masticación, salivación, deglución). La comida parcialmente digerida sube a la boca sin náuseas, arcadas ni sensación de asco. Luego la comida se expulsa por la boca o vuelve a tragarse.
• Neofobia: temor a la ingesta de alimentos nuevos.
• Sitofobia: temor a la ingesta de alimentos debido a delirantes (temor a ser envenenado, negación de la existencia de órganos digestivos, de merecer comer o no necesitarlo) o experiencias traumáticas (haberse atragantado o intoxicado).
• Ortorexia nerviosa: preocupación obsesiva por el consumo de alimentos saludables y exentos de contaminantes (obsesión por la comida sana). Las personas que lo padecen son fanáticos de los alimentos orgánicos, integrales, de aquellos no contienen conservantes ni edulcorantes artificiales, libres de pesticidas y herbicidas, que no sean genéticamente modificados, etc. Se relaciona con la hipocondría o ansiedad por la salud.

Por tanto, considerando la existencia de otros TCA más atípicos donde la imagen corporal no es un elemento central de la enfermedad, el temor a padecer síntomas digestivos podría conducir a un TCA, que cumple bastante bien con la definición del Trastorno de evitación o restricción de la ingestión de alimentos. También puede desarrollarse una preocupación obsesiva por comer saludable (ortorexia nerviosa).

Una revisión sistemática encontró que entre un 22 y 29.3 % de sujetos con trastornos digestivos presentaban conductas alimentarias alteradas, siendo un porcentaje mayor que la población sana (10%). Cabe destacar que el peso no fluctuó, lo que recalca que el peso exclusivamente no es criterio diagnóstico de TCA  (Rangel Paniz et al., 2021). El porcentaje de adolescentes que restringían alimentos desencadenantes de síntomas (grasas, carbohidratos y lactosa) sin mostrar preocupación por el peso o físico, fue exponencialmente mayor en SII (91.7 %) en comparación con el grupo control (28 %), resultando en una significativa menor ingesta energética, dieta más restrictiva, eliminación de comidas aun estando hambrientos e incluso vomitando después de comer para controlar los síntomas (Reed‐Knight et al., 2016; Satherley, R. et al., 2015). Esto último sugiere un riesgo de bulimia nerviosa para SII  (Stanculete et al., 2021).

Perfil psicológico en SII

Como comentábamos anteriormente, las mujeres son protagonistas de los casos de SII y TCA. Una posible conexión entre ambos es el alto grado de estrés y ansiedad, que afectará negativamente en su calidad de vida y resultará en mayores eventos estresantes futuros. Cuando ambas enfermedades coexisten, es lógico esperar un mayor grado de estrés y exacerbación de los síntomas. (Pohl et al., 2018; Van Oudenhove et al., 2016) Sin embargo, un estudio no encontró diferencias significativas en estrés y ansiedad cuando solo se presenta uno de ellos (grupo con SII sin TCA vs. grupo sin SII con TCA). Aunque este estudio tiene limitaciones, entre ellas que el cuestionario SCOFF es muy breve y se necesitaría una entrevista clínica en mayor profundidad para descartar al menos con mayor certeza el TCA y que la media de edad del colectivo estudiado fue de 43 años, cuando se conoce que es el colectivo adolescente-juvenil el que mayor casos de TCA exhiben (Melchior et al., 2020).

Se define un factor predisponente al desarrollo de SII, como aquel que existe previo, en este caso, al desarrollo de un TCA. Entre ellos, la personalidad juega un papel clave y, no es casualidad que las personalidades predisponentes al SII o al TCA sean perfeccionistas, inconformistas, faltas de seguridad y autoestima, con tendencia a la obsesión y necesidad de aprobación del resto, inestables emocionalmente y sensibles. Por ello es que el perfil psicológico juega un papel relevante en la precipitación y mantenimiento de ambos trastornos (Perkins et al., 2005; Stanculete et al., 2021).

Hipótesis del origen del TCA en las enfermedades digestivas

Existen varias hipótesis por las que un trastorno digestivo puede conducir a un TCA  (Rangel Paniz et al., 2021; Satherley et al., 2015):

1. Refuerzo negativo: al mejorar los síntomas con la restricción alimentaria, el paciente aumenta la hipervigilancia, es decir, estará más atento en la monitorización de sus síntomas y eliminación de alimentos de la dieta.
2. Recomendaciones médicas estrictas: por ejemplo, puede recomendarse una dieta baja en residuos/fibra ante un brote inflamatorio intestinal mantenidas en el tiempo por miedo a volver a los síntomas.
3. Asociación alimento–brote: especialmente en Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII), pueden asociarse alimentos concretos con un brote de la enfermedad, cuando dicho brote puede ser multifactorial (medicación, estrés, otros factores ambientales, etc)  y no estrictamente alimentario (por ejemplo: en intolerancia a la lactosa los síntomas están directamente causados por la lactosa). En consecuencia, se acaban excluyendo alimentos y resulta infinitamente más complejo reintroducirlos por una disminución en su tolerancia (riesgo de dietas bajas en FODMAPS) (Piacentino et al., 2016).

Otras enfermedades digestivas

En otras clínicas como estreñimiento crónico o celiaquía, un 19 % y 22-29 %, respectivamente, se ha observado una conducta alimentaria alterada, asociada con un mayor grado de ansiedad general y relativa a la patología digestiva  (Murray et al., 2020; Satherley et al., 2015). De modo similar a como sucede con la diabulimia (TCA en pacientes diabéticos insulinodependientes donde se utilizan conductas purgativas como vómitos y laxantes, se restringe la comida y se hace ejercicio físico excesivo para evitar o minimizar el aumento de peso a consecuencia de las inyecciones de insulina, incluso se manipulan dichas inyecciones). Asimismo, los pacientes celiacos cuando se adhieren a la dieta sin gluten, por cambios dietéticos (posible influencia de la composición de los productos procesados sin gluten) y mejoría de su atrofia vellositaria intestinal, pueden sufrir un aumento del peso corporal debido a una mejoría en la asimilación de nutrientes (Kabbani et al., 2012). Ello, podría conducir a una preocupación por el aumento del peso, hipervigilancia de la imagen física, búsqueda de conductas compensatorias del aumento del peso y actuar como factor precipitante de un TCA (Satherley, Rose-Marie, 2017).

En EII, se observó una menor ingesta energética de causa desconocida (37.2 % y 44.4 %) de pacientes malnutridos en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa, respectivamente), lo que no descarta un posible TCA (Satherley et al., 2015).

Indicios en la consulta de gastroenterología

El infradiagnóstico de los TCA puede deberse a varias razones:Baja frecuentación de los adolescentes y adultos a las consultas de atención primaria: consultas rutinarias como vacunas y revisiones o ante signos clínicos del propio trastorno amenorreas, pérdida de cabello, quebramiento de las uñas, secamiento de la piel, hipotermia, etc.

Falta de formación de los profesionales: escaso conocimiento de los TCA en sus signos clínicos y señales que alertan su presencia, falta de recursos clínicos como cuestionarios dirigidos hacia la detección de los TCA.

Falta de tiempo en consulta para profundizar en su detección y realización de actividades preventivas.

Menosprecio de familiares, amigos e incluso compañeros de trabajo de conductas anómalas relacionadas con una preocupación excesiva por el físico, patrones alimentarios y ejercicio físico.

Falta de conciencia de enfermedad y negación de problemas mentales (depresión, ansiedad, estrés, baja autoestima, aislamiento, etc).

Y, si en la consulta el paciente no presenta un infrapeso moderado o severo, no exterioriza sus conductas obsesivas y anómalas con el físico, alimentación y ejercicio físico, su estado emocional y baja autoestima o sus problemas familiares, y reporta síntomas digestivos … lo más probable es que el médico de familia derive al médico digestivo. El gastroenterólogo en primera instancia ejercerá su especialidad: el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas, siendo todavía menos probable que sospeche de un TCA subyacente. Y es aquí donde ya el diagnóstico del TCA se pospone y este continúa enredándose en su espiral, resultando en su cronificación y disminuyendo la probabilidad de su recuperación.

Por ello, los profesionales que trabajen con enfermedades digestivas deben alertar ante la detección de conductas alimentarias anormales pues tratar de alcanzar el bienestar digestivo mediante la restricción podría precipitar un TCA. Lo ideal es que fuera el médico de atención primaria el que administrase cuestionarios para la evaluación de un TCA (EAT-40, EAT-26, EDI, SCOFF por su simplicidad y breve extensión, BITE), pero siendo un recurso de bajo coste y sencillo, podrían utilizarse también en la consulta de digestivo, si bien uno de los problemas sería la falta de tiempo. Otra alternativa más rápida sería hacer preguntas como “cuéntame sobre tu dieta en los últimos días” (recuerdos alimentarios para analizar en mayor profundidad), “¿te has saltado comidas por síntomas digestivos”?, “¿has decidido eliminar algún alimento por causar sintomatología?”, “¿sigues alguna dieta en concreto: sin gluten, sin lactosa, baja en FODMAPS …?” No obstante, realizar una dieta prescrita, tener síntomas digestivos como saciedad precoz y otros asociados a la comida como desencadenante o la hipersensibilidad visceral, resultará en puntos a favor del TCA pero no tiene por qué ser indicativo de TCA. Por ello, es necesaria la validación de cuestionarios para TCA en este colectivo de pacientes (Riehl & Scarlata, 2021). 

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