SIFO: EL PAPEL DE LOS HONGOS EN LAS PATOLOGÍAS GASTROINTESTINALES

¿Qué es el SIFO?

El Sobrecrecimiento Intestinal Fúngico en el intestino delgado (Small Intestinal Fungal Overgrowth, SIFO) consiste en una proliferación excesiva de hongos en el intestino delgado, conduciendo a síntomas gastrointestinales comunes al Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO), del que hablamos en profundidad en este artículo.

La proliferación fúngica es más probable en aquellos pacientes cuyo sistema inmune está deprimido (uso de inmunosupresores, esteroides, terapias anticancerígenas o antibióticos). Por ejemplo, algunos escenarios con mayor prevalencia de SIFO son el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA o VIH), cáncer, diabetes mal controlada u hospitalizados enfermos. No obstante, recientemente se investiga la presencia de SIFO en individuos inmunocompetentes sanos que manifiestan síntomas digestivos que no se explican por otra clínica.

Prevalencia y fisiopatología

El término micobiota se refiere a la población fúngica (de hongos) que habita en nuestro organismo. En el intestino, los hongos tan solo constituyen el 0.1 % de la comunidad microbiana. Probablemente sea su baja prevalencia y su ritmo de proliferación lento las razones por las cuales su papel como causa de los síntomas puede ser ignorado (Jacobs, Coss Adame, Attaluri, Valestin, & Rao, 2013; Lam y col., 2019).

Las especies fúngicas que reinan en el 70 % de nuestros intestinos son las especies de Candida, también presentes en el tracto oral y vaginal de individuos sanos como hongo comensal inocuo. Aunque en condiciones de salubridad su concentración es 1 millón de veces inferior a la de la microbiota del colon (10^2 vs 10^12UFC/mL) si la microbiota local y las barreras inmunológicas se alteran, puede aumentar, convirtiéndose en un patógeno oportunista y resultar así en síntomas gastrointestinales (Bhagatwala & Rao, 2020; d’Enfert y col., 2021; Erdogan & Rao, 2015). Si bien Candida es el hongo predominante, otras especies fúngicas como Penicillum, Aspergillus, Malasezzia, Saccharomyces cerevisiae pueden existir como especies transeúntes que llegan al organismo mediante el ambiente o alimento (d’Enfert et al., 2021).  Sin embargo, la variabilidad de especias fúngicas inter e intra individual es elevada, lo que hace difícil definir una micobiota sana (d’Enfert et al., 2021). Por ejemplo, Penicillium fue observado en 1 paciente de un total de 150, podría proliferar aunque aún se desconoce si su sobrecrecimiento es suficientemente relevante como para ser la causa de los síntomas (Erdogan, Lee, Sifuentes, & Rao, 2014).

La presencia de Candida, fundamentalmente Candida albicans y Candida glabrata se ha medido en la cavidad oral de un 68.4 % de pacientes que recibían quimioterapia y en un 31.6 % no sometidos a quimioterapia, lo que sugiere que no hay que estar inmunodeprimido para presentar una proliferación de dicho hongo. Si analizásemos la literatura de los casos de sobrecrecimiento de Candida albicans en el intestino delgado de personas sanas con dolor abdominal o diarrea, tan solo encontramos estudios de casos o colectivos no demasiado grandes, que remiten tras el tratamiento antifúngico. Por ello, hablar de cifras de prevalencia resulta arriesgado aunque ello no indica que se deba descartar el sobrecrecimiento fúngico  (Erdogan & Rao, 2015). Dos estudios reportaron que una media del 26 % de los casos con síntomas digestivos inexplicables (por pruebas médicas rutinarias como endoscopias y marcadores bioquímicos) se debían a SIFO tras evaluar el contenido duodenal aspirado (Erdogan et al., 2014; Jacobs et al., 2013).

Factores de riesgo

Aquellos factores que alteren la respuesta inmune mediada por el sistema entérico (digestivo) pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de SIFO. Entre ellos destacan:

• Disminución de la acidez gástrica (hipoclorhidria). La acidez del estómago es protectora ante el sobrecrecimiento de bacterias y hongos, por tanto una disminución de la acidez (pH más alto o básico), podrá facilitar su sobrecrecimiento. Consecuentemente, aquellos fármacos como los inhibidores de la bomba de protones (acabados en -ol ej: omeprazol, pantoprazol) cuyo mecanismo de acción es disminuir la secreción de HCl (ácido clorhídrico), mantenidos en el tiempo, son factor de riesgo  (Bhagatwala & Rao, 2020).
• Dismotilidad intestinal. El complejo motor migratorio (CMM) consiste en un conjunto de eventos que permiten que el contenido gástrico se puede a lo largo del tracto digestivo. Se puede comparar con el “basurero” que recoge aquellos restos no digeridos para ser finalmente excretados. Por tanto, pacientes con un estreñimiento presentan un mayor riesgo de desarrollar SIFO pues los hongos tendrán más sustrato para sobrecrecer y permanecerán durante más tiempo (como mencionamos, se puede medir especies de Candida en heces). Del mismo modo, la gastroparesia es otra condición caracterizada por un ritmo intestinal extremadamente lento.
• Déficit de enzimas pancreáticas.
• Colectomía. Se trata de un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa todo el colon o parte de este, de tal modo que el íleon (final del intestino delgado) asume las funciones del colon, adquiriendo progresivamente una mucosa similar a la del colon extirpado..
• Resección de la válvula ileocecal. Actúa como barrera entre el íleo y colon, por tanto una extirpación de la misma permite la migración de bacterias y hongos del colon hacia el intestino delgado.
• Sistema inmune deprimido. Individuos inmunocomprometidos (ej: SIDA, diabetes, terapia oncológica, inmunosupresores, esteroides o antibióticos) cuyo sistema inmune no permite controlar el sobrecrecimiento.
• Edad. Infancia y vejez parecen ser factores de riesgo para SIFO.
• Trasplantes intestinales.

Incluso, estos factores aumentan el riesgo de que la infección fúngica se extienda por todo el organismo (infección sistémica). Especialmente si existe permeabilidad intestinal, supresión del sistema inmune por fármacos (corticosteroides y quimioterapia) o afectación de la microbiota local por uso de antibióticos de amplio espectro, C. albicans puede diseminarse hasta prácticamente cualquier órgano (d’Enfert et al., 2021).

Diagnóstico

Uno de los aspectos más complicados en el diagnóstico de las enfermedades digestivas es la presentación clínica tan similar y, sobre todo, entre SIBO y SIFO. Por ello, es necesario hacer un correcto diagnóstico con las pruebas más específicas. Ambos sobrecrecimientos pueden coexistir y se manifiestan con hinchazón, distensión y dolor abdominal, diarrea, flatulencia, indigestión, saciedad precoz, dolor en el pecho, náuseas y vómitos (Erdogan & Rao, 2015; Jacobs et al., 2013).

Como hemos comentado, la sintomatología no es reveladora de SIFO y se requiere de su diagnóstico mediante la prueba gold standard: aspirado y cultivo del jugo gástrico de la tercera o cuarta parte del duodeno, o del yeyuno. Actualmente, el aspirado gástrico es la prueba con mayor especificidad también para SIBO y se realiza durante una endoscopia. Aunque el punto de corte para confirmar el sobrecrecimiento fúngico queda por elucidar, podría establecerse en 10^3 UFC/mL, al igual que para SIBO (Jacobs, Coss Adame, Attaluri, Valestin, & Rao, 2013b). Erdogan y Rao (Erdogan & Rao, 2015) observaron un sobrecrecimiento de especies de Candida en concentraciones de 10^2 UFC/mL.

Si bien las especies de Candida también pueden detectarse en heces, no resulta un método totalmente fiable en individuos no inmunocomprometidos  (Erdogan & Rao, 2015).

Alteraciones de la micobiota y aparición de SIFO

Al igual que puede ocurrir una disbiosis entre las diferentes especies, géneros, etc que forman nuestra microbiota, también parece ocurrir lo mismo con la micobiota, vamos a ver algunos escenarios donde ocurre. Aunque SIFO hace referencia a un sobrecrecimiento de hongos, la disbiosis de la micobiota no tiene porque conllevar también una mayor cantidad de hongos, aunque sí una alteración de las diferentes especies y la predominancia de unas sobre otras, lo que puede acarrear consecuencias negativas. De hecho, parece haber una estrecha correlación entre la micobiota y la microbiota, la alteración de una es muy probable que altere la otra, aunque todavía no sabemos hasta que nivel esto puede ser determinante, y si puede ser una buena diana terapéutica con el uso de levaduras y bacterias probióticas.

Micobiota y SII

En este estudio, se incluyeron 16 controles sanos (CS) y 55 pacientes con SII-D (síndrome intestino irritable predominante en diarrea) diagnosticados mediante los criterios de Roma III. Para analizar el perfil microbiano se tomaron muestras fecales y posteriormente se secuenció el ADN mediante la técnica ARNr16S para analizar el perfil microbiano, en el caso del análisis del perfil fúngico la técnica usada fue la secuenciación ITS2 (Hong G. y col. 2020).

Los sujetos con SII-D se dividieron en dos grupos según su perfil bacteriano, un grupo denominado como disbiosis, que difería totalmente respecto al CS, y un grupo donde el perfil bacteriano era muy similar al CS. Se puede ver en el siguiente gráfico la similitud de los perfiles bacterianos de SII-D catalogados como similares al grupo sano.

Los pacientes con SII-disbiosis tenían una mayor abundancia de Proteobacterias y menor abundancia de Firmicutes que CS y SII similar a CS. A nivel de clase, hubo un aumento de Gammaproteobacteria y una reducción de Clostridios en el grupo de SII-disbiosis en comparación con HC y SII similar a HC.

No ocurrió lo mismo al analizar el perfil fúngico (hongos). El perfil fúngico fue diferente en pacientes con SII-D respecto al grupo sano, sin diferencias entre los grupos SII-D catalogados como similares al grupo sano o con disbiosis, según lo comentado antes.

Según el análisis de micobiota, hubo algunas diferencias reseñables entre la cantidad relativa de algunos géneros, como se puede apreciar en la figura 5. Destacando un aumento de los géneros Candida y Saccharomyces, y una disminución del Aspergillus en los sujetos con SII-D (componiendo estos 3 géneros el 47% y 65% del total de géneros identificados en SII-D y sanos, respectivamente). También hubo una fuerte abundancia relativa de Phialemonium y Emericela en el grupo SII-D.

Estas diferencias en los géneros fúngicos, también se asoció con la prevalencia de mayor gravedad en algunos síntomas, como mayor hinchazón y ansiedad en pacientes con SII-D y aumento de Candida, una reducción de Debaryomyces se asoció a mayor frecuencia de defecación y un curso más prolongado de los síntomas. También hubo una correlación positiva entre Sporidiobolus y la frecuencia defecatoria en pacientes con SII-D.

También se encontraron géneros de hongos que pueden diferenciar entre sujetos con SII-D y sujetos sanos, como lo géneros Mycosphaerella, Aspergillus, Sporidiobalus y Pandora.

Estos resultados podrían ser consecuencia de las relaciones entre bacterias y hongos, sabemos que una disminución de la cantidad bacteriana, abre camino al sobrecrecimiento de hongos (por ejemplo, con el uso de antibióticos).

Es importante tener en cuenta que, hongos como el Saccharomyces se consume normalmente a través de alimentos como la cerveza y el pan, y no parece colonizar con facilidad el intestino, al no conocer la alimentación de los sujetos no sabemos hasta que punto la cantidad de este hongo y otros, se debe a su ingesta o a su colonización como especie autóctona del intestino.

En este otro estudio (A. Das y col. 2021) se analizaron las muestras fecales de 80 sujetos con SII y 64 sujetos control, mediante la secuenciación de la región ITS1 del ADN fecal. Más del 95% de sujetos de ambos grupos seguía una dieta omnívora, aunque no se detalla. Los resultados mostraron un aumento a nivel de género de Malassezia, Candida, y Cladosporium en sujetos con SII, pero sin diferencias entre los subtipos de SII.

_{Figura 6. Diferencias a nivel de género del perfil micobiano de sujetos control (izquierda) y con SII (derecha) analizando la regíon ITS1 (A. Das y col. 2021).}

Los autores sugieren que el micobioma, a pesar de diferir entre los pacientes con SII y el grupo control, no es un buen biomarcador para el diagnóstico de SII, aunque si parece útil para complementar el análisis de bacterioma y metaboloma.

Micobioma y EII

Vamos a ver ahora que ocurre en sujetos que padecen otras de las patologías digestivas más comunes, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

En este estudio (Sokol y col. 2017) compuesto por 235 pacientes con EII, 149 con EC (enfermedad de Crohn), 86 con CU (colitis ulcerosa) y 38 controles sanos (CS), donde se utilizó el análisis del ARNr16S para analizar el perfil microbiano, y la secuenciación ITS2 para el perfil fúngico.

Entre los géneros fúngicos más dominantes en todos los sujetos, se encontraban Saccharomyces, Debaryomyces, Penicillium, Kluyveromyces y Candida, todos pertenecientes al filo Ascomycota. Saccharomyces, Debaryomyces y Kluyveromyces se encuentran en los alimentos (queso, pan, cerveza), aunque no se hizo un registro alimentario en los sujetos, para poder registrar la ingesta o no de estos.

Se encontraron diferencias entre los pacientes con EII y los CS, y dentro del grupo de EII también hubo diferencias entre los pacientes que estaban en un periodo de remisión, o en un brote tan característico de esta enfermedad. Los pacientes con EII especialmente aquellos en brote, reflejaron un aumento del filo Basidiomycota respecto a los CS, esto supuso una disminución equivalente del filo Ascomycota. Dentro de los géneros del filo Ascomycota, Saccharomyces tiene una de las disminuciones más fuertes, en pacientes con EII en brote. La proporción de abundancia de Basidiomycota/Ascomycota fue dramáticamente diferente según el fenotipo de la enfermedad con valores más altos en EII con brote, comparado con EII en remisión y CS, lo que sugiere que esta relación podría representar un índice de disbiosis fúngica.

_{Figura 6. Composición de filos fúngicos (izquierda) y géneros (derecha) en sujetos sanos (HS), pacientes con EII (IBD), pacientes en brote (IBDf) y pacientes en remisión (IBDr) (Sokol y col. 2017).}

En el caso del género Candida, hubo un aumento en concreto de Candida Albicans en pacientes con EII, principalmente en aquellos en brote.

También se observó una menor diversidad de especies fúngicas en pacientes con EII, en concreto en aquellos con CU en brote.

En pacientes con EII, hubo una correlación positiva entre la disminución de Saccharomyces y la de varias bacterias que muestran una abundancia reducida en la EII, como Bifidobacterium, Blautia, Roseburia y Ruminococcus. Por otro lado, el género Malasseziales siguió un patrón opuesto.

Micobioma y diabetes mellitus

La correlación entre los hongos y la salud va más allá del tubo digestivo, como curiosidad, vamos a ver un estudio piloto en pacientes hospitalizados por una diabetes descompensada, con diabetes tipo 1 (26 pacientes), diabetes tipo 2 (24 pacientes) y un grupo sano (26 sujetos). Se tomaron muestras fecales de todos los sujetos y se analizó la secuencia ITS mediante la técnica NGS (next generation secuentation), proporcionando así mayor fiabilidad que las técnicas de cultivo o PCR convencional.

En los 3 grupos, el filo fúngico predominante fue Basidiomycota. A nivel de género, en todos los grupos predominó Malassezia, sin diferencias significativas entre los grupos. Destaca la predominancia del género Saccharomyces, con un 11,42% en el grupo control, 9,35% en DT2 y 0,58% en DT1.

Otros hongos que se encontraban en cantidades inferiores al 1%, pero relevantes desde un punto de vista clínico fueron evaluados. Como el género Aspergilo, fue más predominante en el grupo de control (0,82%) y menos común en el grupo de DT1 (0,006%), mientras que en el grupo DT2 el porcentaje relativo ascendió al 0,013%. El género Cryptococcus se encontró en un 0,19% en porcentaje relativo de las muestras en el grupo control, 0,43% en DT1 y 0,01% en DT2. El porcentaje relativo de hongos del género Candida fue de 0,12% en el grupo control, 0,28% en DT1 y 0,08% en DT2.

Este análisis de la micobiota no coincide con los comentados en otros estados patológicos, e incluso entre controles sanos de otros estudios, también sorprende la baja cantidad por ejemplo del género Candida, esto parece ser principalmente por el método de secuenciación utilizado, como comentan los propios autores, ya que de esta forma se detectaron varias familias de hongos que no se pueden cultivar, principalmente del filo Basidiomycota. Lo que hace que la cantidad relativa de Candida y otros hongos sea menor. Aunque se analice la región ITS1 o ITS2 como hemos mencionado en los casos anteriores, luego esa región hay que secuenciarla usando diferentes métodos, es ahí donde difiere este análisis de los que hemos visto en el caso de SII y EII.

En general hubo diferencias en el perfil micobiano entre el grupo de DT1 y DT2, siendo muy similares entre este último y el grupo control.

SIFO y colectomía

Los estudios comentados sobre SII y EII han sido hablando sobre las diferencias entre la micobiota, que no siempre va de la mano con un SIFO, ahora si comentaremos un estudio donde se busca un SIFO.

En este estudio (Rao y col. 2018) se buscaba la prevalencia de SIBO y/o SIFO en pacientes con síntomas gastrointestinales que habían sido sometidos a una colectomía (resección de una parte o de la totalidad del colon), respecto un grupo con síntomas gastrointestinales pero sin colectomía previa. Se compararon 50 sujetos con colectomía y 50 sujetos con síntomas gastrointestinales inexplicables, que cumplieron diferentes criterios de exclusión, incluido un incumplimiento de los criterios de roma, para descartar trastorno gastrointestinal funcional. No todos los pacientes tenían el mismo grado de colectomía, 28/50 (56%) tuvieron colectomía parcial, 11/50 (22%) tuvieron colectomía subtotal y 11/50 (22%) tuvieron colectomía total.

Los criterios para la detección de SIBO fue un test de aliento con glucosa positivo en hidrógeno con un valor igual o superior a 20 ppm para el hidrógeno y 15 ppm para el metano, o un aspirado y cultivo duodenal igual o superior a 10^3 UFC/ml. Para la detección de SIFO el criterio fue tener una concentración igual o mayor a 10^3 UFC/ml en un aspirado y cultivo. No todos los sujetos fueron sometidos a ambas pruebas.

Según el test de aliento el 43% y el 10,4% de los sujetos con y sin colectomía respectivamente, fueron positivos para SIBO. Y según el aspirado y cultivo, en el grupo de colectomía, 35/50 pacientes tenían aspirados duodenales, de los cuales 20/35 (57,1%) tenían SIBO. En el grupo de control, 32/50 pacientes tenían aspirados duodenales de los cuales 12/32 (37,5%) tenían SIBO.

En cuanto a la prevalencia de SIFO, que es el tema de interés, fue de un 24% en pacientes con colectomía respecto al 12% en el grupo control, sumando los casos de solo SIFO o SIFO + SIBO (figura 9). Recordad que no todos los sujetos fueron sometidos a un aspirado y cultivo, y con el test de aliento no se puede detectar SIFO a día de hoy.

La mayoría (61%) cultivó candida albicans y un porcentaje menor (39%) Candida glabrata.

Todos los sujetos con SIBO y SIFO fueron tratados con antibióticos y/o antimicóticos, aunque por desgracia no hubo estandarización y se usaron un amplio abanico de estos en el tratamiento, tampoco se indicaron las dosis usadas.

Después del tratamiento la mejoría se evaluó mediante un cuestionario de síntomas similar al realizado al comienzo del estudio, tres meses después. Donde se vieron mejoras significativas en todos los síntomas respecto a los síntomas reportados al inicio.

La prevalencia exclusiva de SIFO parece ser menos frecuente que junto a SIBO, y debido a que la detección de SIFO no se puede hacer mediante test de aliento, puede ser interesante hacer un aspirado y cultivo en aquellos pacientes que siendo positivos para SIBO, o incluso sin serlo, no mejoren su sintomatología con el tratamiento antibiótico. Otra limitación en este estudio fue el punto de corte de 15 ppm para detectar IMO (sobrecrecimiento intestinal de metanógenos), ya que el punto de corte más preciso parece ser de 10 ppm.

La conclusión a pesar de las limitaciones, sería que en pacientes con colectomía y síntomas gastrointestinales persistentes, sería interesante hacer un aspirado y cultivo para detectar un posible SIBO y/o SIFO.

Tratamiento

El tratamiento del SIFO, más concretamente del género Candida Albicans, que suele ser el más común, es bastante complejo. La mayoría de evidencia con el uso de antimicóticos está realizado en infecciones a nivel cutáneo, genital y sistémico, pero hay poco a nivel gastrointestinal. Nos centraremos en hablar sobre la dietoterapia y veremos de forma muy breve los aceites esenciales. Dejaremos el tratamiento antifúngico y probiótico para futuros artículos, con el objetivo de no hacer excesivamente denso este artículo.

Nos gustaría destacar algunas características que hacen a este hongo duro de roer, y con altas tasas de resistencia a los tratamientos antifúngicos habituales. Para ello, vamos a ver una revisión que se realizó sobre este C. albicans (d’Enfert y col., 2021).

Se comentan diferentes atributos que le confieren mayor virulencia (Figura 10):

• Polimorfismo: le permite adaptarse a diferentes condiciones de crecimiento, adherirse a superficies bióticas y abióticas, invadir células y tejidos y escapar de las células inmunes.

• Invasión y daño: La invasión fúngica de los tejidos del huésped, y la acumulación de la toxina, candidalisina, en la bolsa de invasión conduce a la formación de poros y daño de la célula huésped.

• Adhesión / formación de biopelículas: La batería de adhesinas promueve la adhesión de hongos a superficies biológicas y abióticas, lo que puede conducir al desarrollo de biopelículas, por ejemplo, en dispositivos médicos como catéteres.

• Plasticidad genética y metabólica: muestra un alto grado de flexibilidad metabólica, lo que le permite adaptarse rápidamente a diversos nichos de hospedadores. Este hongo también muestra una gran plasticidad genética, lo que permite una rápida adaptación evolutiva a presiones y estreses selectivos como la exposición a fármacos antifúngicos.

• Respuestas al estrés: C. albicans activa respuestas de estrés robustas después de la exposición a estreses impuestos por el huésped, incluidos ROS y RNS, lo que mejora la supervivencia de los hongos después de un ataque inmunológico, por ejemplo.

• Pared celular: Además de mantener la morfología celular, la pared celular robusta proporciona protección contra las tensiones impuestas por el anfitrión, incluidos los cambios en la osmolaridad.

• Evasión inmune: C. albicans ha desarrollado una variedad de estrategias de evasión inmunológica que incluyen la modulación de la exposición a PAMP en la superficie celular para evadir el reconocimiento inmunológico y escapar de los mecanismos para evadir la muerte por parte de las células inmunes innatas.

Dietoterapia

La alta tasa de flexibilidad metabólica comentadas, ya nos da indicios de que este hongo puede crecer usando diferentes sustratos, esto puede hacernos pensar que será complicado su manejo mediante la nutrición, aunque la poca evidencia que hay sobre ello, parece apuntar a mejoras de los síntomas con la disminución o exclusión de las levaduras, mohos y azúcares simples.

En un ensayo aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, se estudió el efecto de 200mg de nistatina sola, nistatina y dieta baja en levaduras y azucares simples, placebo solo y placebo junto a dieta en 116 pacientes. La dieta no fue asignada de forma doble ciego a los pacientes, se optó por dejar a los pacientes de forma voluntaria el escoger una dieta sin azúcares simples ni levaduras, con la premisa de obtener un mayor cumplimiento (Hoffmann y col., 2001)

Reclutaron pacientes con una puntuación >9 de 21 puntos, como resultado del cuestionario FRDQ-7 donde se incluyen 7 preguntas consideradas con buena precisión, en la detección de infecciones fúngicas. Hubo 4 grupos: Nistatina + dieta = 18; solo nistatina = 38; placebo + dieta = 30; solo placebo = 30. Se indicó a los pacientes la toma de 1 cápsula 3 veces al día después de las comidas.

Los pacientes de los grupos de dieta obtuvieron una lista de alimentos que debían evitar, que contienen azúcares, levaduras o mohos, es decir, miel, mermelada, dulces, helados, limonada, jugos de frutas (excepto recién preparados), alcohol, queso, panes y pasteles que contienen levadura. Además, se les pidió que no consumieran más de medio vaso de leche o yogur al día.

No se hicieron pruebas microbiológicas ni de otro tipo, por lo tanto no se sabe con certeza si había un exceso de Candida, o de otros hongos.

El cuestionario se realizó tanto antes, como ya hemos mencionado, como a las 4 semanas después de la intervención. Las mejoras fueron significativas en todos los grupos excepto en el placebo, aunque en este último se reportaron mejoras por algunos sujetos, pero otros de ellos empeoraron, lo que provocó que la media de síntomas fuera negativa. En la siguiente gráfica (figura 11) se pueden ver los diferentes porcentajes de mejora, saliendo mejor parado el grupo de nistatina + dieta, seguido del grupo placebo + dieta y el grupo de solo nistatina.

Parece que llevar una alimentación restringiendo levaduras y azúcares simples, y limitando los productos fermentados, mejora los síntomas asociados a una infección por hongos, incluso por encima de usar solo un fármaco.

En esto otro estudio realizado a 30 personas, se tomaron muestras bucales y de heces para detectar la presencia de Candida. Se aisló Candida en 13 de los 30 sujetos, con un 84,6% de C. albicans (en heces y boca), 7,7% de C. glabrata (solo en heces) y un 7,7% de C. krusei (en heces y boca). (M. Jeziorek y col. 2019)

Se realizó un cuestionario de frecuencia de síntomas, donde el grupo con Candida reportó casi un 70% dolor abdominal, más del 50% flatulencias y mayor apetencia por dulces, entre otros síntomas menos comunes.

A los participantes se les realizó un cuestionario de frecuencia de alimentos, donde se observó mayor consumo de harinas refinadas y menor consumo de harinas integrales, en el grupo positivo en candida. No hubo diferencias significativas en el consumo de grasas (aceites vegetales y mantequillas), aunque si un mayor consumo de queso gouda. Desconozco por qué no se reportan la frecuencia de consumo de legumbres, semillas, frutas, verduras, carnes, pescados y otros grupos de interés.

Esto sugiere una mayor probabilidad del crecimiento de Candida con un mayor consumo de hidratos de carbono refinados, aunque por desgracia no se indicaron las cantidades de cada alimento. Podemos suponer que los sujetos donde predominaba el consumo de harinas integrales de trigo, centeno, avena, etc, tenían un menor consumo de hidratos, debido al mayor efecto saciante de las opciones integrales, lo que también puede haber influido en el menor desarrollo de Candida. Aunque como digo, es una suposición no una certeza.

En un caso clínico de una mujer con 39 años, diagnosticada de candidiasis intestinal (SIFO), se realizó una dietoterapia. Esta consistía en 3 fases. La 1ª fase fue la eliminación de alimentos con hidratos de carbono simples o el consumo de estos de forma aislada, levaduras y productos fermentados.

En la 2ª y 3ª fase se incluyeron 2g de ácido caprílico, 105mg de aceite de orégano silvestre (origanum vulgare), distribuidos en dos cápsulas al día, media hora antes de las comidas, también se administró Lactobacillus Acidophilus, por sus efectos antagónicos en la colonización de Candida Albicans. A pesar de que la evidencia disponible sobre el uso de estos nutraceúticos, es in vitro o en modelos animales.

También se reportaron parámetros bioquímicos de interés para valorar el estado nutricional e inmunológico. Se observó un ligero déficit de vitamina A y zinc, a pesar de cumplir con los requerimientos dietéticos, se sugiere que esto pueda ser debido a la candidiasis.

En cuanto a la sintomatología, se reportó mejora a las 4 semanas, aunque no se detalla el nivel de mejora y que síntomas en concreto mejoraron.

Aceites esenciales

En cuanto al uso de aceite esenciales, vamos a hacer un breve comentario por diferentes motivos. Uno de los motivos, es porque se exageran sus diferentes usos y beneficios en blogs y redes sociales, prometiendo grandes beneficios, y dando a entender que esto se sustenta bajo una fuerte evidencia científica en humanos, cuando no es así.

Los resultados IN VITRO sí que dan buenos resultados y parecen prometedores, pero no hay ensayos en humanos realizados bajo este contexto y mucho menos con estandarización de dosis a usar, ni teniendo en cuenta el compuesto bioactivo que muestra los beneficios, como por ejemplo el carvacrol contenido en el aceite de orégano, siendo común encontrar en este tipo de compuestos una baja concentración del principio activo.

Por ejemplo, en un reciente estudio IN VITRO (Mandras N. y col., 2021), se evaluaron los efectos antifúngicos de nueve aceites esenciales (clavo, hinojo, geranio, lavanda, toronjil, orégano, pino, tomillo rojo, salvia) contra diferentes especies de Candida y otros hongos, obteniendo buenos resultados con los diferentes aceites esenciales y sus principales compuesto activos. Pero estos resultados no son extrapolables al tratamiento IN VIVO en humanos.

Aunque si es cierto que debido al bajo riesgo que suponen este tipo de productos, se puede valorar su uso por parte del profesional correspondiente estudiando el caso, teniendo presente la posible interacción entre estos y si hay consumo de fármacos.

Conclusiones

El SIFO es complicado de diagnosticar, a día de hoy el único método fiable es el aspirado y cultivo, el uso de muestra fecales o el cuestionario FRDQ-7 no son buenos métodos diagnósticos, al menos hasta ahora. Siempre será recomendable hacer otro tipo de pruebas y cribados diagnósticos antes de buscar un SIFO. Aunque si tenemos problemas gastrointestinales persistentes, con pruebas de aliento negativas para SIBO e IMO, entre otras pruebas (que deberán de ser específicas a la clínica que presente cada paciente) con resultados negativos, podemos sospechar de un SIFO.

La evidencia en cuanto a la mejor dietoterapia no tiene un fuerte sustento con la evidencia actual, y aunque parece dar buenos resultados limitar la ingesta de azúcares simples, alimentos refinados, ultraprocesados, levaduras y alimentos fermentados, también debemos observar si hay algunos alimentos a los que tengamos peor tolerancia, para limitarlos al menos durante un tiempo. Los manejos dietéticos siempre es recomendable hacerlos bajo las pautas de un profesional especializado en el tema.

Puntos clave

• El método diagnóstico es un aspirado y cultivo del juego gástrico. Se considera positivo cuando hay 10^3 UFC/ml.

• Es importante no confundir los conceptos de microbiota = bacterias, con micobiota = hongos.

Cualquier alteración a nivel orgánico y funcional, que afecte de forma directa o indirecta al tubo digestivo, puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de SIFO.

• En diferentes patologías parece darse una alteración de la micobiota, como en el SII, la EII y la diabetes mellitus mal controlada.

Los hongos, en especial C. albicans puede sufrir múltiples adaptaciones que le permiten proliferar en entornos hostiles, dificultando su erradicación.

• Parece que reducir alimentos ricos en hidratos de carbono simples, levaduras y alimentos fermentados, ayuda a mejorar los síntomas en estos casos.

No hay evidencia de calidad en humanos, sobre el uso de aceites esenciales para tratar el SIFO, aunque según estudios in vitro parecen ser prometedores.

BIBLIOGRAFÍA

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